淋病诊断与治疗指南
淋病是淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所引起，其最常见的表现是泌尿生殖系统的化脓性炎症。在临床上，淋病包括有症状的、无症状的泌尿生殖系统的淋球菌感染，眼、咽、皮肤、直肠、盆腔等部位的感染，以及血行播散性感染。淋病是性传播疾病的主要病种之一，其潜伏期短、传染性强，如不及时治愈，可出现严重的并发症和后遗症，导致感染者生理上和心理上的不良后果。
诊断
流行病学史
有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。有与淋病病人密切接触史，儿童可有受性虐待史，新生儿的母亲有淋病史。
临床表现
无合并症并发症淋病
男性无合并症并发症淋病：潜伏期 2～10 d 天，常为 3～5 d 天。
- 出现尿痛，尿急，或尿道灼热、不适感。
- 尿道分泌物，开始为黏液性，以后出现脓性或脓血性分泌物。
- 出现包皮龟头炎者，龟头表面和包皮内板红肿，有渗出物，局部破溃。可并发包皮嵌顿。
- 严重者腹股沟淋巴结红肿疼痛。少数可发生尿道瘘管，瘘管包皮外开口处有脓性分泌物流出。
- 少数病人可出现后尿道炎，尿频明显，会阴部轻度坠胀，夜间常有痛性阴茎勃起。
- 部分病人症状可不典型，仅有少量稀薄的脓性分泌物。
- 有明显症状和体征的病人，即使未经治疗，一般在 10～14 d 后逐渐减轻，1 个月后症状基本消失，但并未痊愈，可继续向后尿道或上生殖道扩散，甚至发生合并症并发症。
女性无合并症并发症淋病 常因病情隐匿而难以确定潜伏期。
- 宫颈炎 白带增多、呈脓性，宫颈充血、红肿，宫颈口有粘液脓性分泌物，可有外阴刺痒和烧灼感。
- 尿道炎、尿道旁腺炎 尿频、尿急，排尿时有烧灼感。尿道口充血，有触痛及少量脓性分泌物。挤压尿道旁腺时尿道口有脓性分泌物渗出。
- 前庭大腺炎 多为单侧，大阴唇部位红、肿、热、痛，严重时形成脓肿，局部剧痛，有全身症状和发热等。
- 肛周炎 肛周红、肿、瘙痒，表面有脓性渗出物，局部可破溃。
儿童淋病
- 男性儿童多发生前尿道炎和包皮龟头炎，龟头疼痛，包皮红肿，龟头和尿道口潮红，尿道脓性分泌物。
- 幼女表现为外阴阴道炎，阴道脓性分泌物较多，外阴红肿，可有尿频、尿急、尿痛和排尿困难。
有合并症并发症淋病
男性有合并症并发症淋病
- 附睾炎 常为单侧，伴发热，患侧阴囊肿大，表面潮红，疼痛明显，触痛剧烈，同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛。
- 精囊炎 急性期可伴发热，有尿频、尿急、尿痛、终末尿浑浊带血，亦可有血精，有时可有下腹痛。慢性时自觉症状不明显。
- 前列腺炎 会阴部不适、坠胀感、放射性疼痛等。
- 系带旁腺(Tyson 腺) 或尿道旁腺炎和脓肿 少见（<1%），系带的一侧或两侧疼痛性肿胀，脓液通过腺管排出。
- 尿道球腺(Cowper 腺)炎和脓肿 少见，会阴部跳痛、排便痛、急性尿潴留，直肠指检扪及有触痛的肿块。
- 尿道周围蜂窝织炎和脓肿 罕见，脓肿侧疼痛、肿胀，破裂产生瘘管。体检可扪及有触痛的波动性肿块。常见于舟状窝和球部。
- 尿道狭窄 少见，因尿道周围蜂窝织炎、脓肿或瘘管形成而致尿道狭窄。出现尿路梗塞（排尿无力、困难、淋漓不尽）和尿频、尿潴留等。
女性有合并症并发症淋病
多为淋菌性宫颈炎未及时治疗，淋球菌上行感染而致，表现为淋菌性盆腔炎，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿等。其表现为：
- 月经后发作。
- 突发高热，体温常高于 38℃，伴有寒战、头痛、食欲不振、恶心、呕吐等。
- 脓性白带增多。
- 双下腹痛，以一侧为重，咳嗽或打喷嚏时疼痛加剧。
- 可有腹膜刺激症状，肠鸣音减弱，双侧附件增厚、压痛。
- 双合诊检查可在附件处或子宫后凹陷扪及肿物，有波动感，欠活动。
其他部位淋病
- 淋菌性眼炎：常为急性化脓性结膜炎，于感染后 2～21 d 出现症状。新生儿淋菌性眼炎多为双侧感染，成人多为单侧。表现为眼睑红肿，眼结膜充血水肿，有较多脓性分泌物；巩膜充血，呈片状充血性红斑；角膜浑浊，呈雾状，严重时发生溃疡，引起穿孔。
- 淋菌性直肠炎：主要见于肛交者，女性可由阴道分泌物污染引起。表现肛门瘙痒、疼痛和直肠充盈坠胀感。肛口有粘液性或脓性分泌物。重者有里急后重感。检查可见直肠粘膜充血、水肿、糜烂。
- 淋菌性咽炎：见于口-生殖器接触者，通常无明显症状，有症状者大多数只有轻度咽炎，表现咽干、咽痛和咽部不适。咽部可见潮红充血，咽后壁可有黏液样或脓性分泌物。
播散性淋病
成人播散性淋病
- 全身不适、食欲不振、高热、寒战等。
- 淋菌性关节炎 开始时以指、趾等小关节红肿为著，其后局限于膝、肘、腕、踝、肩等大关节，关节外周肿胀，关节腔内积液，活动受限。
- 淋菌性败血症 病情重，可发生淋菌性心内膜炎、心包炎、脑膜炎、肺炎、肝炎等。
新生儿播散性淋病及淋球菌性头皮脓肿
- 少见，可发生败血症，关节炎，脑膜炎等。
- 头皮脓肿，由于使用头皮电极探头导致。
实验室检查
- 显微镜检查：取男性尿道分泌物涂片作革兰染色，镜检见多形核白细胞内革兰阴性双球菌为阳性。适用于男性急性尿道感染病例的诊断，不推荐用于口咽、直肠部位感染和女性淋菌性宫颈炎的诊断。
- 培养法：为淋病的确诊试验。适用于男、女性及各种临床标本的淋球菌检查。
- 核酸检测：聚合酶链反应（PCR）法等检测淋球菌核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的实验室开展。
诊断分类
无合并症并发症淋病
- 疑似病例：符合男性临床表现或女性临床表现，有或无 流行病学史。
- 确诊病例：同时符合疑似病例的要求和涂片检查阳性，只限于男性急性尿道炎病人或淋球菌培养阳性或 核酸检测阳性。
儿童淋病
- 疑似病例：同时符合流行病学史和儿童临床表现。
- 确诊病例：同时符合疑似病例的要求和淋球菌培养阳性或 核酸检测阳性项。
有合并症并发症淋病
- 疑似病例：符合 男性临床表现或 女性临床表现项，有或无 流行病学史。
- 确诊病例：同时符合疑似病例的要求和淋球菌培养阳性或 核酸检测阳性。
其它部位淋病
- 疑似病例：符合临床表现中任 1 项，有或无流行病学史。
- 确诊病例：同时符合疑似病例的要求和 淋球菌培养阳性或 核酸检测阳性。
播散性淋病
- 疑似病例：符合临床表现，有或无流行病学史。
- 确诊病例：同时符合疑似病例的要求和淋球菌培养阳性或 核酸检测阳性。
鉴别诊断
无合并症并发症淋病
- 男性淋菌性尿道炎 需与生殖道沙眼衣原体感染和其他原因引起的尿道炎相鉴别。
- 女性淋菌性宫颈炎 应与生殖道沙眼衣原体感染、生殖器念珠菌病念珠菌性阴道炎、阴道滴虫病滴虫性阴道炎及细菌性阴道病等相鉴别。
有合并症并发症淋病
- 淋菌性前列腺炎、精囊炎、附睾炎 需与急、慢性细菌性前列腺炎、精囊炎、附睾炎及由沙眼衣原体引起的前列腺炎、精囊炎、附睾炎相鉴别。淋菌性附睾丸还要与睾丸癌、附睾结核等相鉴别。
- 淋菌性盆腔炎 需与急性阑尾炎、子宫内膜异位症、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破溃等加以鉴别。
其它部位淋病
- 淋菌性眼炎 需与细菌性眼结膜炎、沙眼衣原体性眼结膜炎相鉴别。
- 淋菌性直肠炎 需与细菌性痢疾、阿米巴痢疾、直肠息肉等加以鉴别。
- 淋菌性咽炎 需与慢性咽炎、扁桃体炎、梅毒性咽黏膜斑相鉴别。
播散性淋病
- 淋菌性关节炎 需与急性细菌性关节炎、急性风湿性关节炎、类风湿性关节炎、性病性反应性关节炎相鉴别。
- 淋菌性败血症 需与各种菌血症、流行性脑膜炎球菌引起的脑膜炎、乙型脑炎、急性心肌炎、急性肝炎等加以鉴别。
处理
一般原则
应遵循及时、足量、规则用药的原则，根据不同的病情采用相应的治疗方案。注意多重病原体感染，一般应同时用抗沙眼衣原体药物。性伴如有感染应同时接受治疗。治疗后应进行随访。
治疗方案
无合并症并发症淋病
淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎
- 推荐方案
- 头孢曲松 250mg，肌注，单次给药；或 大观霉素 2g（宫颈炎 4g），肌注，单次给药；或
- 头孢噻肟 1g，肌注，单次给药。
- 如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
- 头孢克肟 400mg，口服，单次给药；或
- 其他第三代头孢菌素类，如已证明其疗效较好，亦可选作替代药物。
- 如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
根据近年来我国淋球菌耐药监测的资料，我国淋球菌分离株对青霉素及四环素的染色体耐药性较为普遍，青霉素类和四环素类目前已不作为治疗淋病的推荐药物。此外，耐氟喹诺酮淋球菌已在我国较为普遍出现，且耐药菌株比率逐年增高，部分地区淋球菌分离株对该类药的耐药率达 75%～~99%，在临床上亦常可见到喹诺酮类药物治疗淋病失败的病例。因此，不推荐使用氟喹诺酮类药物治疗淋病。
儿童淋病
应禁用喹诺酮类药物，年龄小于 8 岁者禁用四环素类药物，体重大于 45kg 按成人方案治疗，体重小于 45kg 儿童按如下方案。
- 推荐方案
- 头孢曲松 125mg，肌注，单次给药；或
- 大观霉素 40mg/kg，肌注，单次给药。
- 如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
有合并症并发症淋病
淋菌性淋菌性附睾炎、精囊炎、前列腺炎前列腺炎、精囊炎、附睾炎
- 推荐方案
- 头孢曲松 250mg，肌注，每天 1 次，共 10 d；或
- 大观霉素 2g，肌注，每天 1 次，共 10 d；或
- 头孢噻肟 1g，肌注，每天 1 次，共 10 d。
- 如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物
- 头孢克肟 400mg，口服，每天 1 次，共 10d。
- 如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物
淋菌性盆腔炎
门诊治疗方案参照「淋菌性淋菌性附睾炎、精囊炎、前列腺炎前列腺炎、精囊炎、附睾炎」的方案，任选一种药物，均需加甲硝唑 400mg，口服，每日天 2 次，共 14 d。住院治疗方案「女性下腹痛」治疗方案。
其他部位淋病
淋菌性眼炎
- 新生儿：头孢曲松 25mg～50mg/kg（总量不超过 125mg），单剂静脉或肌内肉注射，每天 1 次，连续 7 d。或 大观霉素 40mg/kg，单剂肌内注射，每天 1 次，连续 7 d。
- 成人：头孢曲松 1g，单剂肌内注射，每天 1 次，连续 7 d。或大观霉素 2g，单剂肌内注射，每天 1 次，连续 7 d。
注：同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时 1 次。新生儿的母亲如患有淋病，应同时治疗。新生儿如合并衣原体感染，应予抗沙眼衣原体药物治疗。
淋菌性咽炎
- 头孢曲松 250mg，肌注，单剂次肌内注射给药。；或 头孢噻肟 1g，肌注，单剂肌内注射次给药。
- 如果沙眼衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
大观霉素对淋菌性咽炎的疗效差，因此不推荐使用。
播散性淋病
新生儿播散性淋病及淋球菌性头皮脓肿
- 头孢曲松 25～50mg/kg/d，静脉注射或肌注，每天 1 次，共 7d；如有脑膜炎疗程为 14 d；或
- 头孢噻肟 25mg/kg，静脉注射或肌注，每天 1 次，共 7 d；如有脑膜炎疗程 14 d。
儿童淋菌性菌血症或关节炎
- 体重小于 45kg 儿童：头孢曲松 50mg/kg（(最大剂 量 1g))，肌注或静脉注射，每天 1 次，共7d；或大观霉素 40mg/kg，肌内注射，每天 1 次，共 7 d。
- 体重大于 45kg 儿童：头孢曲松 50mg/kg，肌注或静脉注射，每天 1 次，共 7d；或大观霉素2g，肌内注射，每天 2 次，共 7 d。
成人播散性淋病
推荐住院治疗。需检查有无心内膜炎或脑膜炎。如果衣原体感染不能排除，应加上抗沙眼衣原体感染药物。
- 推荐方案
头孢曲松 1g，肌注或静脉注射，每天 1 次，共 10 d 以上。 - 替代方案
大观霉素 2g，肌内注射，每天 2 次，共 10 d 以上；或头孢噻肟 1g，静脉注射，每天 3 次，共 10 d 以上。
注：淋菌性关节炎者，除髋关节外，不宜施行开放性引流，但可以反复抽吸，禁止关节腔内注射抗生素。淋菌性脑膜炎上述治疗的疗程约 2 周，心内膜炎疗程要 4 周以上。
随访
无合并症并发症淋病患者经推荐方案规则治疗后，一般不需复诊作判愈试验。治疗后症状持续者应进行淋球菌培养，如分离到淋球菌，应做药物敏感性试验，以选择有效药物治疗。经推荐方案治疗后再发病者，通常是由再感染引起，提示要加强对患者的教育和性伴的诊治。持续性尿道炎、宫颈炎或直肠炎也可由沙眼衣原体及其它微生物引起，应进行针对性检查，以作出判断，并加以治疗。部分淋菌性尿道炎经规则治疗后，仍有尿道不适者，查不到淋球菌和其它微生物，可能是尿道感染受损后未完全修复之故。
淋菌性眼炎患儿应住院治疗，并检查有无播散性感染。淋菌性附睾炎经治疗后，若 3 天内症状无明显改善，则应重新评价诊断与治疗。按推荐方案治疗后，若睾丸肿胀与触痛仍持续，则应作全面检查，以排除其它疾病。淋菌性盆腔炎的随访(见第三章第五节“女性下腹痛”)。淋菌性脑膜炎、心内膜炎如出现合并症并发症，应请有关专家会诊。
性伴的处理
成年淋病患者就诊时，应要求其性伴来进行检查和治疗。在症状发作期间或确诊前 2 个月 60 天内与患者有过性接触的所有性伴，都应作淋球菌和沙眼衣原体感染的检查和治疗。如果患者最近一次性接触是在症状发作前或诊断前 2 个月 60 天之前，则其最近一个性伴应予治疗。应教育患者在治疗未完成前，或本人和性伴还有症状时避免性交。
感染淋球菌新生儿的母亲及其性伴应根据有关要求作出诊断，并按成人淋病治疗的推荐方案来治疗。淋菌性盆腔炎患者出现症状前 2 个月 60 天内与其有性接触的男性伴应进行检查和治疗，即便其男性伴没有任何症状，亦应如此处理。
特殊情况的处理
过敏和不能耐受
对头孢菌素过敏或对喹诺酮类药物不能耐受者，应以大观霉素治疗，必要时，可选择其它类药物治疗。若为淋菌性咽炎，且对头孢菌素过敏对氟喹诺酮类药物不能耐受，一般不用大观霉素治疗，应选择其它类且疗效较好的药物治疗。
孕妇的处理
孕妇禁用氟喹诺酮类和四环素类药物。对推断或确诊有沙眼衣原体感染的孕妇，推荐用红霉素或阿莫西林治疗。
- 头孢曲松 250mg，肌注，单次给药；或
- 大观霉素 4g，肌注，单次给药。
- 如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。
男性同性性行为者的处理
男性同性性行为恋者感染淋球菌，常发生淋菌性直肠炎，其治疗无特殊要求，由于男男性同性性行为接触者具有感染 HIV、其它病毒性和细菌性性传播疾病的高度危险，因此医生应做好预防咨询，以减少其感染 HIV 和其它性传播疾病的危险性。应建议男男性同性性行为接触者至少每年作一次全面的性传播疾病检测。
合并 HIV 感染的处理
同时感染淋球菌和 HIV 者的治疗与 HIV 阴性者相同。淋菌性盆腔炎、附睾炎同时感染 HIV 者，如其免疫功能已受抑，治疗时要注意其可能合并念珠菌及其它病原体感染，并进行针对性治疗。
参考文献：性性病临床诊疗指南
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