生殖道沙眼衣原体治疗指南

生殖道沙眼衣原体感染是常见的性病,如单纯的引起尿道感染一般叫非淋或非淋菌性尿道炎。沙眼衣原体引起的疾病范围广泛,可累及眼、生殖道和其他脏器,也可导致母婴传播。因而,沙眼衣原体感染的防治具有十分重要的公共卫生意义。

诊断


流行病学史


有多性伴,不安全性行为,或性伴感染史。新生儿感染者其母亲有沙眼衣原体感染史。

临床表现


男性感染


尿道炎

潜伏期 1~3 周。出现尿道粘液性或粘液脓性分泌物,并有尿痛、尿道不适、尿道内瘙痒等症状。
附睾炎

如未治疗或治疗不当,少数病人可进一步引起附睾炎。表现为附睾部位疼痛,触诊附睾肿大,有触痛。炎症明显时,阴囊表面的皮肤充血、潮发红、水肿。
关节炎(Reiter 综合征)

为少见的合并症并发症。常在尿道炎出现 1~4 周后发生。为发生于下肢大关节及骶关节等的非对称性关节炎。Reiter 综合征则指除上述病变外,还有眼(结膜炎、葡萄膜炎)、皮肤(龟头炎、掌跖角皮症)、粘膜(上腭、舌及口腔粘膜溃疡)等损害。

女性感染


宫颈炎

可有阴道分泌物异常,非月经期或性交后出血。体检可发现宫颈接触性出血(“脆性增加”)、宫颈管黏液脓性分泌物、宫颈红肿、充血。拭子试验阳性(将白色棉拭子插入宫颈管,取出后肉眼可见变为黄绿色)。
尿道炎

出现排尿困难、尿频、尿急。可同时合并宫颈炎。
盆腔炎

如未治疗或治疗不当,部分病人可上行感染而发生盆腔炎。表现为下腹痛,深部性交痛,阴道异常出血,阴道分泌物异常等。体检可发现下腹部压痛,附件压痛,宫颈举痛,发热等。病程经过通常为慢性迁延性。远期后果包括输卵管性不孕、异位妊娠和慢性盆腔痛。

男女性感染


直肠炎

男性多见于同性性行为者。轻者无症状,重者有直肠疼痛、便血、腹泻及粘液性分泌物。
眼结膜炎

出现眼睑肿胀,睑结膜充血及滤泡,可有粘液脓性分泌物。
无症状感染

男性尿道、女性宫颈沙眼衣原体感染多数为无症状感染。

婴儿及儿童感染


新生儿结膜炎

由患病的孕妇传染所致。在生后 5~12 天发生。表现为轻重不等的化脓性结膜炎,出现粘液性至脓性分泌物,眼睑水肿,睑结膜弥漫性红肿,球结膜炎症性乳头状增生,日久可致瘢痕、微血管翳等。
新生儿肺炎

常在 3~16 周龄发生。表现为间隔时间短、断续性咳嗽,常不发热。伴有鼻塞、流涕。呼吸急促,可闻及湿啰音。

实验室检查


显微镜检查

涂片姬姆萨染色、碘染色或帕氏染色直接镜检可发现沙眼衣原体包涵体。只适用于新生儿眼结膜刮片的检查。
培养法

沙眼衣原体细胞培养阳性。
抗原检测

酶联免疫吸附试验、直接免疫荧光法或免疫扩散试验检测沙眼衣原体抗原阳性。
抗体检测

血清抗体水平升高(>>1:64),见于沙眼衣原体性附睾炎、输卵管炎。新生儿衣原体肺炎中沙眼衣原体 IgM 抗体滴度升高。
核酸扩增试验检测

聚合酶链反应法等检测沙眼衣原体核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的实验室开展。

诊断分类


确诊病例:同时符合 临床表现实验室检查中任一项者,有或无流行病学史。
无症状感染:符合实验室检查中任一项,且无症状者。

鉴别诊断


沙眼衣原体性尿道炎:需要与淋球菌、其他病原体引起的尿道炎等鉴别。
沙眼衣原体性附睾炎:需要与淋球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等引起的附睾炎、睾丸扭转等鉴别。
沙眼衣原体性直肠炎:需要与淋球菌、肠道细菌(志贺菌、沙门菌等)、原虫(蓝氏贾第虫、溶组织阿米巴、隐孢子虫)、病毒(巨细胞病毒、腺病毒)等引起的直肠炎鉴别。
沙眼衣原体宫颈炎:需要与淋球菌性宫颈炎鉴别。
新生儿沙眼衣原体性结膜炎:需要与淋球菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌引起的结膜炎鉴别。
新生儿沙眼衣原体性肺炎:需要与病毒(呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、腺病毒和流感病毒)、细菌(链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、流感杆菌、肺炎球菌)等引起的肺炎鉴别。

处理


沙眼衣原体感染的治疗目的是防止产生合并症并发症,阻断进一步传播,缓解症状。由于沙眼衣原体具有独特的生物学性质,要求抗生素具有较好的细胞穿透性,所用的抗生素疗程应延长或使用半衰期长的抗生素。

一般原则


早期诊断,早期治疗。及时、足量、规则用药。根据不同的病情采用相应的治疗方案。性伴应该同时接受治疗。治疗后进行随访。

治疗方案


成人沙眼衣原体感染


推荐方案


  • 阿奇霉素 1g,单剂口服,或

  • 多西环素 100mg,每日 2 次,共 7~10 d。


替代方案


  • 米诺环素 100mg,每日 2 次,共 10 d,或

  • 四环素 500mg,每日 4 次,共 2~3 周,或

  • 米诺环素 100mg,每日 2 次,共 10 d,或

  • 红霉素碱 500mg,每日 4 次,共 7  ~10d,或

  • 四环素 500mg,每日 4 次,共 7~10 d,或

  • 罗红霉素 150mg,每日 2 次,共 7~10 d,或

  • 克拉霉素 2500mg,每日 2 次,共 7~10 d,或

  • 氧氟沙星 300mg,每日 2 次,共 7~10 d,或

  • 左氧氟沙星 500mg,每日 1 次,共 7  ~10d,或

  • 司帕沙星  200mg,每日 1 次,共 10 d。


四环素类药物均有较好的疗效。多西环素与四环素相比,优点在于每日服药次数减少,耐受性稍好,半衰期长,即便漏服 1 次也有效,同等剂量下抗沙眼衣原体的作用更强。米诺环素是第二代半合成的四环素类药物,具有高度的亲脂性和较强的组织穿透性,在泌尿生殖道的浓度高于有效治疗浓度,因而疗效较高。

阿奇霉素的血浆和组织半衰期长,一次标准剂量口服,在组织中能达到较高的治疗浓度,在炎症部位保持不少于 5 天。其优点是只需单次应用,尤其适用于对治疗依从性差的患者。红霉素由于其胃肠道副作用常常影响患者对治疗的依从性,因此其疗效比阿奇霉素或多西环素差。其它大环内酯类药物如罗红霉素、克拉霉素及交沙霉素等也可用于临床治疗,初步临床研究表明这些药物对沙眼衣原体感染具有较好的疗效。

新型氟喹诺酮类药物氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等的疗效与阿奇霉素或多西环素相当。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体,作用强一倍,而不良反应更少。司帕沙星、莫西沙星司帕沙星的半衰期较长,可每日 1 次给药,故患者依从性相对较好。司帕沙星有光敏现象,给药时应注意。18 岁以下者忌用此类药物。

婴儿和儿童沙眼衣原体感染


新生儿沙眼衣原体眼炎和肺炎

推荐方案:红霉素干糖浆粉剂,50mg/kg/d,分 4 次口服,共 14 d。如有效,再延长 1~2 周。
儿童衣原体感染


  • 推荐方案:体重<45kg 者:红霉素碱或红霉素干糖浆粉剂 50mg/kg/d,分 4 次口服,共 14 d。 8 岁以上儿童或体重≥45kg 者:同成人的阿奇霉素治疗方案。


红霉素治疗婴儿或儿童的沙眼衣原体感染的疗效约 80%,可能需要第 2 个疗程。

随访


以阿奇霉素或多西环素治疗的患者,在完成治疗后一般无需进行微生物学随访。有下列情况时考虑作微生物学随访:

  • ①症状持续存在;

  • ②怀疑再感染;

  • ③怀疑未依从治疗;

  • ④无症状感染;

  • ⑤红霉素治疗后。


判愈试验的时间安排:抗原检测试验为疗程结束后的 2 周;核酸扩增试验为疗程结束后的 3~4
周。

对于女性患者,建议在治疗后 3~4 个月再次进行沙眼衣原体检测,以发现可能的再感染,防止
盆腔炎和其他并发症的发生。

性伴的处理


在患者出现症状或确诊前的 2 个月内的所有性伴均应接受检查和治疗。病人及其性伴在完成疗程前(单剂量方案治疗后的 7 日内,或 7~10 日治疗方案完成前)应避免性行为。

特殊情况的处理


孕妇感染


推荐方案
  • 红霉素碱 0.5g,每日 4 次,共 7d,或。

  • 阿莫西林 0.5g,每日 3 次,共 7d


替代方案


  • 红霉素碱 0.25g,每日 4 次,共 14 d,或

  • 阿奇霉素 1g,单剂口服


妊娠期忌用四多西环素类及氟喹诺酮类药物氧氟沙星。红霉素 2g/d 的疗法治愈率 84%~94%,但半数以上的患者出现严重胃肠道副作用,而不能完成治疗。1g/d 的疗法较能耐受,但疗效差。阿莫西林的疗效与红霉素相似。阿奇霉素可作为妊娠期沙眼衣原体感染的治疗药物,初步的临床资料显示其是安全、有效的。由于妊娠期所用药物的疗效相对差,故应作判愈试验,其时间安排参见「随访」。

合并 HIV 感染的处理


合并 HIV 感染的沙眼衣原体感染者的治疗与 HIV 阴性者相同。

参考文献:性病临床诊疗指南

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