脓疱型银屑病的治疗进展

脓疱性银屑病是银屑病的一种，是银屑病中比较严重的一种类型。表现以外观正常皮肤或炎性红斑基础上的脓疱为特点。脓疱型银屑病的治疗比较困难，这在世界上都是一个难题。不仅治疗效果欠佳，而且容易复发。因此对于脓疱型银屑病的治疗方法世界上都在寻求比较好的方法，治疗可以及时的控制及改善病情，又可以有效的防止复发。现在国类对于脓疱型银屑病的治疗还停留于使用甲砜霉素。甲《中国皮肤病学》指出“甲砜霉素是泛发性脓疱型银屑病的首选药物之一，其治疗泛发性脓疱型银屑病疗效较好”。其治疗的原理可能是砜霉素不仅是一个抑菌剂，还具有较强的免疫抑制作用。但是在国际上，甲砜霉素治疗脓疱型银屑病早已淘汰！ J Am Acad Dermatol .2012年发表了一篇文章（PMID: 22609220，.IF=3.991），综述了脓疱型银屑病的治疗，现编译如下：

脓疱型银屑病一般可分为局限性和泛发性。泛发性脓疱病（Generalized pustular psoriasis，GPP）是泛发性的无菌性的脓疱为特点。常突然发生，常伴随疼痛、发热以及寒战。

Umezawa等提出GPP诊断标准包括：①红斑基础上的多发性无菌性脓疱；②发热、寒战等系统症状；③组织学表现为海绵样脓疱（spongiform pustules）；④至少有以下一个或一个以上的辅助检查阳性结果：白细胞升高并核左移，ESR升高，C反应蛋白升高，高滴度的抗O抗体，IgG或IgA升高，低蛋白血症，低钙血症。另外如查上述临床症状或组织学表现任何一个的反复发生也可以单独诊断GPP。

局限性脓疱型银屑病常指掌跖脓疱病（palmoplantar  pustular  psoriasis，PPPP），主要累及手足。轻型连续性肢端皮炎（Acrodermatitis continua of Hallopeau）也是一种类型的PPPP，表现为指端、甲皱襞及甲床的慢性脓疱。

虽然多数的脓疱型银屑病是特发性的，但是也有一些潜在的诱发因素，主要是药物。最近许多研究表明肿瘤坏死因子是主要

的诱发和加重脓疱型银屑病因素。Seneschal等认为抗TNF治疗后出现的银屑病样损害并不是真正的银屑病，而是药物反应。局部和系统性应用激素后停用可以加速脓疱型银屑病的发生。

虽然确切的患病率尚不清楚，但是一般认为脓疱型银屑病还是相对很少。较低的发病率，较少的病例报道，以及尚未完全认识本病有关导致了治疗比较困难。另一个治疗困难的原因是缺少检验治疗反应的有效性方法，以及缺少治疗方面的高质量数据。治疗包括系统性应用维甲酸类药物、环孢菌素，皮质类固醇激素和甲氨蝶呤。最近提出用于斑块型银屑病治疗的生物制剂也可用于脓疱型银屑病。Umezawa等曾发表过仅有一篇GPP治疗指南，其中提到评价疾病严重程度可以用Ohkawara分类法。包括皮肤症状、原发症状以及实验室检查，可以分成轻、中、重度。

成人GPP

推荐一线治疗有阿维A、环孢菌素、甲氨蝶呤

其中由于阿维A的使用方面的研究较少，因此认为环孢菌素和甲氨蝶呤是很好的药物。有研究表明甲氨蝶呤比环孢菌素更有效。另外还有一些研究表明英夫利普（infliximab）也可用于治疗严重性的GPP一线用药。因为英夫利普和环孢菌素起效较快，很多专家建议这两种药物作为治疗重症急性GPP。

Bennett推荐阿维A 剂量为0.75 - 1 mg/kg/d，一般7-10d起效。之后维持0.125- 0.25 mg/kg/d数月以防止复发。

甲氨蝶呤推荐用于阿维A无效的病例。需要数周方能起效。Umezawa根据疾病的严重程度不同建议剂量为5.0 to 15.0 mg/wk。起始剂量可以是2.5mg。直到起效。Collins and Rogers建议大于70岁的患者起始剂量为7.5mg。需检测血液毒性。稍早的文献建议严重性GPP患者50 mg/wk静滴或皮下注射，但是最新的研究建议每周的使用量不要超过25mg。

环孢菌素是阿维A的替代疗法，剂量为2.5-5 mg/kg/d。Umezawa建议中度-重度患者使用3.5-5mg/kg/d。如果患者反应良好，剂量可以递减至每2周0.5mg/kg。最早2周起效。

一些专家建议英夫单抗用于严重性急性病例。

二线用药包括阿达木单抗（adalimumab），依那西普（etanercept）及联合治疗方案

银屑病治疗中避免系统性使用激素，因为可以加重银屑病，但是如果没有其它选择，系统性口服激素可能也是治疗GPP的一种方法。

局部疗法是作为系统性治疗的辅助手段，或者是治疗局限性或轻度患者的一线治疗方法。有报道称局部使用卡铂三醇（calcipotriene）和他克莫司（tacrolimus）有效。Anecdotal有人还认为典安西龙软膏加周身湿敷可以帮助减少结痂和鳞屑。

一些顽固性病例对多种药物效果不佳，可以使用联合治疗方法。但是医生应该最大限度的防止副作用。

儿童GPP

一线疗法包括阿维A，阿维A联合口服强的松、环孢菌素和甲氨蝶呤

但是FDA并没批准阿维A任何用于儿童的指征，孕期妇女也是相对禁忌。另外阿维A大剂量时还有轻度的骨骼毒性，因此一些专家建议依那西普作为儿童GPP治疗一线用药。其安全性和有效性治疗儿童性斑块性银屑病中得到证实。其它的TNF拮抗剂能否用于治疗儿童GPP并不清楚 。儿童GPP一线用药和成人差不多。没有一种证据表明系统性阿维A、环孢菌素和甲氨蝶呤哪个更优。阿维A推荐剂量不超过1 mg/kg/d，用于治疗重症或难治型病例。需要注意可能是的骨骼毒性。育龄期女性阿维A相对禁忌，基于患者年龄和疾病的严重程度。有一报道使用异维A酸成功治疗一十几岁女孩的病例，可以避免阿维A的致畸性。维甲酸类药物可以联合口服强的松治疗急性期病例。有研究表明环孢菌素治疗儿童GPP安全有效。一些作者认为长期的副作用少于维甲酸类药物、激素和甲氨蝶呤。可以用于急性期，剂量1-3 mg/kg/d。一般2-4周起效。有报道2岁的儿童使用甲氨蝶呤剂量0.2-0.4mg/kg/wk比较安全。通常数周内起效。依那西普基于治疗斑块性银屑病的经验认为对GPP安全有效。剂量每2周0.4mg/kg治疗难治性GPP时有轻度改善。

PS：个人强烈不建议阿维A或者维A酸类药物用于治疗儿童GPP！

二线疗法包括阿达木单抗、英夫利普以及UVB光疗

可能随着研究的进展，TNF-α拮抗剂可能成为治疗儿童GPP的一线用药。UVB光疗不能用于急性期，主要是用于一线疗法治疗后得到控制的病例。阿达木单抗剂量40mg皮下注射皮损和关节症状可以很快消失。窄谱UVB是替代疗法。2个报道证明UVB联合系统性应用维甲酸类药物可以有效的防止疾病复发。

 妊娠GPP

一线疗法包括环孢菌素，口服激素以及局部制剂

基于器官移植的妊娠妇女使用环孢菌素的经验，认为环孢菌性是对于妊娠GPP安全的。剂量2-3 mg/kg并不增加副作用。生物制剂是否是一个较好的替代方法尚不清楚。日本推荐局部使用激素作为一线疗法，口服强的剂量为30-40mg/d有一定疗效，如果联合环孢菌素效果更好。最近有研究认为英夫利普有效，可以治疗急性期患者。

二线疗法窄谱UVB或者PUVA

主要用于一线治疗控制的病例。有2份报道光疗推荐用于急性期患者。一份是窄谱UVB可以作为局部激素治疗无效的替代疗法，另一份是证明PUVA有效。

局部使用卡铂三醇或局部PUVA作为二线疗法治疗妊娠GPP的轻度-中度病例。

PS：个人强烈不建议阿维A或者维A酸类药物用于治疗妊娠GPP！

PPPP

一线疗法局部使用激素、卡铂三醇，或者联合使用这两种药物

随机前瞻性研究证明局部激素封包治疗PPPP是一种有效的方法。系统性治疗PPPP的疗法包括环孢菌素，维甲酸类药物和PUVA。Piraccini等认为如果严重病例或疾病累及多个指甲者口服维甲酸类药物是最好的方法，局部卡铂三醇于维甲酸类药物治疗后外用可以防止复发。Sotiriadis证明卡铂三醇和倍他米松的复合制剂有效，建议这种复合制剂作为一线疗法。环孢菌素剂量1-2 mg/kg/d。

二线疗法包括光动力疗法和局部使用他克莫司

二 线系统性疗法是生物制剂，阿法赛特（alefacept）、阿达木单抗、依那西普和英夫利普。一项研究阿法赛特15mg每周肌内注射16周可以100%改善症状。另一项研究表明每周15-30mg的阿法赛特使用10周后可以改善症状。另外TNF拮抗剂联合甲氨蝶呤也有效。

结论

脓疱型银屑病的治疗基于病情的严重程度和患者的自身状况。

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