儿童HIV的治疗

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儿童HIV治疗入选标准


1、WHO 儿童HIV临床分期

临床Ⅰ期

  • 无症状期

  • 持续性全身浅表淋巴结肿大综合征


临床Ⅱ期

  • 不明原因的持续性肝脾大

  • 瘙痒性丘疹

  • 指（趾）甲真菌感染

  • 口角炎

  • 线形牙龈红斑

  • 泛发性疣病毒感染

  • 泛发性传染性软疣

  • 复发性口腔溃疡

  • 不明原因持续性腮腺肿大

  • 带状疱疹

  • 反复或慢性上呼吸道感染


临床Ⅲ期

  • 不明原因中度营养不良或消瘦，对标准治疗反应疗效不佳

  • 不明原因持续性腹泻14天以上

  • 不明原因持续性发热，间歇性或连续性体温37.5℃以上超过1月

  • 持续性口腔念珠菌感染，但除外6～8周龄婴幼儿

  • 口腔毛状白斑

  • 急性坏死性溃疡性牙龈炎或牙周炎

  • 淋巴结结核

  • 肺结核

  • 严重的复发性细菌性肺炎

  • 急性坏死性溃疡性齿龈炎、口腔炎或牙周炎

  • 有症状的淋巴细胞间质性肺炎

  • 慢性HIV相关性肺病

  • 不明原因贫血


临床Ⅳ期

  • 不明原因的严重消瘦，发育迟缓或营养不良，对标准治疗疗效不佳

  • 卡氏肺孢子早肺炎

  • 复发性严重的细菌性感染

  • 慢性单纯疱疹感染

  • 食管念珠菌病

  • 肺外结核

  • 卡波西肉瘤

  • 中枢神经系统弓形虫病，但新生儿除外

  • 巨细胞病毒感染

  • 肺外隐球菌病


2 儿童HIV治疗指标

时间WHO临床分期处理方法
＜24月任何分期治疗
≥24月Ⅳ期治疗
Ⅲ期治疗
Ⅱ期CD4+低于年龄相关阈值时治疗
Ⅰ期

儿童HIV治疗注意事项


对于儿童HIV，应早期诊断并早期治疗。

1、HIV感染孕妇所生婴幼儿应在出生后4～6周尽可能早的进行HIV核酸检测，以尽早作出诊断及早期治疗。

2、2次以上HIV核酸检测阳性患儿，与其父母或监护众讨论并取得知情同意后立即开始抗HIV治疗。

3、所有不到2岁的HIV婴幼儿无论CD4+T淋巴细胞计数及临床分期如何，均应尽早的进行抗HIV治疗。

儿童HIV一线治疗方案


1、一线治疗方案药物

一般的治疗一线治疗方案多是2种核苷类药物加上1种非核苷类或蛋白酶类药物。

核苷类药物多是AZT+3TC或ABC+3TC，而非核苷类或蛋白酶类药物可以选择NVP、EFV或LPV/r等。

2、儿童HIV合并结核时的治疗方案


合并结核治疗方案
抗结核治疗≤3岁儿童NVP+2NRTIs或3NRTIs（AZT+3TC+ABC）
抗结核治疗3岁以上儿童首选EFV+2NRTIs，替代疗法为3NRTIs（AZT+3TC+ABC）

注意事项：应避免使用大课题的口服液，尽可能使用片剂或胶囊。有些药物掰开可能出现药效不稳定或剂量不准确，WHO建议在专业药房中由药剂师操作。药物的课题应根据儿童体重或体表面积计算。儿童HIV应使用复方新诺明预防肺孢子虫性肺炎。

体表面积计算公式

体重30kg及以下患儿，体表面积（m2）=体重×0.035+0.1

体香30kg以上患儿，体表面积（m2）=（体重-30）×0.02+1.05

儿童HIV治疗失败


儿童HIV治疗失败与成人HIV治疗失败相似，分别从病毒学、免疫学和临床3方面进行判断。

1、病毒学失败

抗HIV开始16～24周病毒量应检测不到。如果治疗6月后仍能持续性检测到病毒，或既往检测不到但后2次或多次检测到病毒量上升则可以证明抗HIV治疗失败。

2、免疫学失败

① CD4+T淋巴细胞计数或百分比连续2次间隔3月以上降至治疗前水平；

② 连续2次间隔3月以上CD4+T淋巴细胞计数比治疗峰值下降50%，或CD4+T淋巴细胞百分比降至年龄段阈值以下。

③ 5岁以上患儿连续接受治疗1年以上CD4+T淋巴细胞计数≤100个/ml。5岁以下患儿CD4+T淋巴细胞计数≤200个/ml或CD4+T淋巴细胞百分比≤10%。

3、临床失败

① 对治疗有反应的儿童开始出现生长缓慢或停滞现象。

② 对治疗有反应儿童开始出现生长率下降。

③ 神经发育停滞或发生脑病。

④ 反复发生感染

⑤ 出现或再次发生WHO临床分期Ⅲ期或Ⅳ期。

4、注意事项

① 判断疗效前应首先考虑药物剂量和服药方法的问题。

② 如果接受治疗不足6月，应与免疫重建综合征相鉴别。

③ 出现病毒学治疗失败时是否更换药物应据条件而定。

儿童HIV二线治疗方案


儿童HIV二线治疗方案的治疗时机与成人基本相同，尽量根据耐药性和病毒量进行判断

1、时机判断

① 病毒量1000拷贝/ml患儿，建议进行耐药性检测。

② 不能进行耐药性检测时，治疗1年以上病毒量5000拷贝以上患儿更换二线治疗方案。

③ 不能检测病毒量时，如出现免疫学失败证据，也可更换二线治疗方案。

2、二线治疗方案

原一线方案更换的二线方案
AZT/d4T+3TC+NVP/EFVABC+3TC+LPV/r
AZT/d4T+3TC+LPV/rABC+3TC+NVP/EFV
ABC+3TC+NVP/EFVAZT+3TC+LPV/r
AZT+3TC+LPV/rAZT+3TC+NVP/EFV

参考文献：国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第3版），人民卫生出版社：2012年
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