男性外阴常见皮肤病

男性生殖器疾病包括感染性疾病、炎症性疾病和肿瘤性疾病。本文介绍男性生殖器最常见的皮肤病的临床特点、诊断和治疗。

生殖器溃疡最常见的感染性原因是单纯疱疹病毒感染。

HPV感染可能是潜伏感染、无临床症状或有临床表现。

尖锐湿疣最常见由低危型HPV6和HPV11引起,高危型HPV16和HPV18与癌前病变和恶性肿瘤有关。尖锐湿疣易复发,治疗效果仍令人难以满意。局部免疫治疗剂咪喹莫特可诱导干扰素和其他细胞因子,有可能成为生殖器疣的一线疗法。

阴茎和阴囊是疥疮好发部位,高活性的抗寄生虫药物伊维菌素(Ivermectin)可能是首选治疗方法。

生殖器部位的银屑病和扁平苔藓等常见的皮肤病可能表现不典型。由于潮湿和浸渍,银屑病通常无明显鳞屑。

避孕套、润滑剂、女性外阴清洗剂可能导致生殖器部位接触性皮炎。接触性皮炎更常由刺激引起,由持续的潮湿和浸渍引起。

硬化萎缩性苔藓是一种慢性炎症性疾病,表现为龟头阴茎和包皮上的萎缩性白斑,尿道口受累可能导致尿道口狭窄。

浆细胞性龟头炎是一种病因不明的良性疾病,表现为中老年男子的龟头和包皮上出现单发的、光滑、有光泽的橘红色斑块。易与原位鳞状细胞癌(Squamous cell carcinoma ,SCC),如增殖性红斑和鲍温病相混淆,需要进行活检以明确诊断。

SCC是阴茎最常见的恶性肿瘤,HPV感染有明确的致病因素。预防阴茎SCC的前提是识别危险因素,早期发现所有的癌前病变并治疗包皮过长。

前言

多种感染性、炎症性和肿瘤性疾病可累及男性生殖器。一些疾病可能是偶然累及生殖器部位,一些疾病可能好发于生殖器部位。

病毒感染

生殖器疣

生殖器疣由人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染引起;15-25岁性活跃人群生殖器部位HPV感染的感染率估计为1%。然而通过病毒学检测发现亚临床或潜伏感染率可能高达30-50%。健康男性中HPV DNA的感染率估计为5%,峰值为16-35岁男性,感染率为8-11%。

HPV目前90多种亚型,感染生殖器的HPV有低危型和高危型。

低危型HPV最常见的表现是生殖器疣,最常见的是HPV-6型和HPV-11型。HPV-6型和HPV-11型可引起尖锐湿疣,但很少与生殖器癌有关。

HPV 16、18、31、33、39、42和51-54型与宫颈癌有关,称为「高危型」。HPV 16和18型更可能引起亚临床感染,与生殖器部位肿瘤最密切相关。

生殖器疣主要通过性接触传播,当然还有其他传播方式。据估计,性伴之间HPV感染率为60%。

肛门病毒疣有三种主要类型
  • 有蒂、菜花状、皮色至红色的疣状丘疹的尖锐湿疣;
  • 圆顶状、通常是肉色的丘疹的生殖器疣;
  • 扁平丘疹,颜色可能从粉红色到红褐色不等的扁平疣。
生殖器疣病变通常多发。摩擦部位最常受到尖锐湿疣的影响;未受包皮环切术的男性最常见的原发感染部位是包皮皱褶部位。其他易感部位是龟头、冠状沟、系带、包皮、阴茎和阴囊。尖锐湿疣也可能发生在尿道口和尿道内。10-28%的患者尿道受累;使用避孕套的人常常有耻骨上疣。

醋酸白试验可以检测亚临床感染,HPV感染区产生白色变化。然而,醋酸白试验并不是一种特异性的诊断方法,假阳性高达25%。

冠状沟包皮皱褶部位易发生亚临床感染。

生殖器疣的治疗方案有:
  • 0.5%鬼臼毒素溶液或凝胶;
  • 35-85%二氯乙酸或三氯乙酸;
  • 液氮冷冻疗法;
  • 电灼;
  • 二氧化碳激光;
  • 5%咪喹莫特乳膏。
治疗并不能减少传播,也不能防止发展为癌前病变或肿瘤。

使用抗病毒或免疫调节剂治疗可右降低复发率。由于细胞介导的免疫作用,据估计10-30%的生殖器疣会在3个月内自发痊愈。

生殖器疱疹

单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus,HSV)感染是生殖器溃疡最常见原因

生殖器疱疹主要由HSV 2型引起,另外5-30%的生殖器疱疹可能由HSV 1引起。

感染后HSV后,病毒潜伏于宿主的感觉神经元内。

HSV-1感染引起的疱疹通常比HSV-2轻,不易复发。 HSV-1引起的生殖器疱疹的特点是无症状排毒和传播率较低。

从血清流行病学研究来看,过去20年中生殖器疱疹增加了约30%。HSV的传播是通过皮损和无症状排毒。50-90%受感染的伴侣不知道有疱疹感染。最近的一项研究表明,使用安全套对易感女性HSV-2感染有明显保护作用。

原发性生殖器疱疹临床上表现为斑疹和丘疹,然后是水泡、脓疱和溃疡。可能出现发热、肌痛和嗜睡等系统症状,但男性很少见。患者往往伴有淋巴结触痛。

生殖器疱疹复发临床症状较轻,而且症状消退更快,一般5-10天内痊愈。复发性男性生殖器感染可能表现为阴茎3-5个水疱。80-90%症状性HSV-2生殖器感染患者会第2年复发,但许多患者会表现为无症状排毒,无明显临床症状。无症状排毒最常发生在初发后的第一年。

当簇集性水疱破裂形成多个糜烂时,具有诊断意义。

免疫功能低下患者,尤其是HIV感染的患者可出现非典型的临床表现,如深在性、持续性溃疡。

据报道生殖器疱疹可能有非淋病性尿道炎表现。

诊断可以通过细胞培养中的病毒分离或PCR检测 HSV DNA。血清学诊断只对既往感染有价值。

区分HSV-1和HSV-2的血清学检测很快有售。

治疗取决于几个因素,如复发频率和严重程度,以及性伴感染状况。因为无法神经元中消除疱疹病毒,所以治疗的目的是控制疾病。具体治疗方案如表1。

1生殖器疱疹推荐治疗方案

患者状态

治疗,mg,次/天,持续时间

免疫正常患者

初发

阿昔洛韦200mg口服,5/×5

伐昔洛韦500mg口服2/×5

泛昔洛韦250mg口服3/×5

复发性

阿昔洛韦200mg口服,5/×5

伐昔洛韦500mg口服2/×5

泛昔洛韦125mg口服2/×5

连续抑制

阿昔洛韦400mg口服,2/

伐昔洛韦500mg口服1/

泛昔洛韦250mg口服2/

免疫抑制患者

阿昔洛韦200m-400mg口服,5/天×10

阿昔洛韦400mg口服,5/天×7-14

伐昔洛韦500mg口服,2/天

泛昔洛韦250mg口服,3/次

其他感染

疥疮

疥疮是人疥螨(Sarcoptes scabiei var. hominis)感染引起的一种皮肤病。疥虫可以挖洞进入表皮角质层。雌虫每天在隧道中产下2-3个卵,3-5天内卵孵化成幼虫,然后变成蛹,最后蜕变为成虫。

疥疮好发于指间、腋窝和前臂曲侧。上述部位可见4-6mm长弯曲线状。

随着疥疮免疫的形成,病人会出现丘疹和结节。常有非特异性的继发性湿疹样改变。龟头、阴茎和阴囊可见疥疮结节。身体部位皮损可少可多,但绝大多数都可累及外阴。

主要的自觉症状是瘙痒,通常在夜间或洗热水澡后加重。卫生状况好的患者特殊的皮损较少,这使诊断更加困难。

HIV感染者和器官移植者等免疫力低下患者皮疹更泛发,表现为大量结痂和银屑病样的鳞屑,特别是指甲周围和指甲下。结痂和鳞屑内含大量的螨虫。结痂性疥疮瘙痒不明显。至少2-4%的HIV感染者可发生疥疮。

疥疮的治疗首选方法使用5%的百灭宁乳膏,从颈部涂到脚趾全身都要涂遍,特别是肛周和生殖器部位,以及甲缘;8-14小时后将乳膏冲洗干净。也可用1%林丹洗剂或乳膏。

伊维菌素(Ivermectin)是一种口服半合成大环内酯类多组分抗生素,是新型的广谱、高效、低毒抗生素类抗寄生虫药;单剂量为200μg/kg即可以抑制包括疥螨在内的许多寄生虫的γ-氨基丁酸诱导的神经传递。病情严重者可在1或2周内给予2或3个剂量。

外用伊维菌素1%溶液,每周应用两次,每次400μg/kg,效果很好,6周内可完全治愈,无明显复发迹象。性伴应同时接受治疗。

阴虱

阴虱是由寄生虫阴虱引起的一种种性传播感染,经常与其他性传播疾病并存。因此,应开始寻找其他性传播疾病,包括HIV。

可通过镜检方式查找阴虱。虱子长1-2mm,呈棕色或灰色斑点,附着在毛发根部。可使用氯菊酯或林丹治疗,性伴应同治。

皮肤病

银屑病

银屑病可累及男性生殖器。皮损表现为境界清楚的红色斑块,腹股沟皱褶和肛周缺少鳞屑,称为反向银屑病。

银屑病可能只发生在阴茎上,整个阴囊和阴茎全部都会受累。包皮环切者通常表现为龟头和冠状沟鳞屑性斑块,包皮过长的男性通常龟头和冠状沟有红色无鳞屑斑块。

生殖器银屑病的诊断通常可根据临床表现。但是需要排除真菌感染,因此可采集鳞屑排除真菌和念珠菌感染。如果身体其他部位有银屑病皮损,有助于诊断。

生殖器银屑病的治疗比较困难;弱效皮质类固醇药膏有效。1%的氢化可的松和3%煤焦油复合制剂效果更佳。外用维生素D洐生物,如钙泊三醇或他卡西醇,可单用或联合类固醇激素使用。钙泊三醇治疗的常见副作用是刺激性接触性皮炎。联合外用维生素洐似物和皮质类固醇可以最大限度地减少任何一种药物的副作用,同时最大限度地发挥其有益作用。

扁平苔藓

25%的扁平苔藓可累及男性生殖器,龟头最常受累,表现为环状病变。通常情况下,患者的龟头和阴茎轴上会出现紫色扁平丘疹。病变也可发展为单个丘疹的弧形分布,形成环状或簇集状分布丘疹,中央消退。皮损表面通常可见细小的白色条纹,即所谓的Wickham纹。

通常龟头受累是扁平苔藓泛发的一部分,身体其他部位也会有典型的扁平苔藓病变。然而,生殖器扁平苔藓也可能作为最初或唯一的表现。罕见情况下,病变可能变成类似于口腔粘膜的侵蚀性扁平苔藓。

发现典型的扁平苔藓丘疹有助于诊断,特别是在手腕、手、前臂、小腿、踝关节和腰骶部。口腔病变常见,可见白色网状条纹或侵蚀性皮损。

非典型病例中,可能需要进行活检来确诊。短期应用弱效激素治疗有效。

硬化性萎缩性苔藓

男性生殖器硬萎是一种慢性炎症性疾病,表现为龟头和包皮的慢性硬化性萎缩,导致尿道狭窄和获得性包茎。大多数学者认为本病与干燥性闭塞性龟头炎(Balanitis xerotica obliterans,BXO)为同一疾病。干燥性闭塞性龟头炎也可能是其他瘢痕性皮肤病的并发症,如扁平苔藓和疱病。

生殖器硬萎的确切发病率尚不清楚,但在包皮过长年轻男性硬萎的发生率估计为15%。有研究纳入357名生殖器皮肤病患者中,其中52名患者为硬萎。包皮过长中年男性硬萎发生率更高。一项43名包皮过长男性进行的前瞻性研究,32%的人出现了硬萎。其中只有21%的男性临床确诊为扁平苔藓。

硬萎的最初表现为白色、多角形和平顶的丘疹或斑块。病变发展为象牙色的萎缩性和硬化性白色斑块。易累及男性龟头和包皮,少累及肛周区域。冠状沟、尿道口和前尿道也可受累。

硬萎偶可累及阴茎。龟头受累常见出血。此外还可能出现出血性血疱、糜烂和裂缝。典型表现是包皮顶端有一个硬化的白环。随着疾病的发展,硬化导致生殖器粘膜收缩,继而出现包皮收缩包茎,包皮无法上翻。外口逐渐变窄,导致不同程度的狭窄,可影响尿流。患者可有瘙痒、灼热、勃起疼痛、包皮难以缩回、排尿困难和尿流不畅。

硬萎病因尚不清楚,遗传因素、自身免疫、感染(如螺旋体)和局部因素可能与本病有关。

硬萎病程慢性。女性硬萎与鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)之间的有相关性,3-6%的外阴受累患者可发生癌变。有研究表明男性硬萎与阴茎SCC也有关系。一项对86名未受割礼的硬萎患者的回顾性研究,有5人(6%)出现恶变。三名患者为SCC,一名为原位癌,一名为疣状癌。其中四个通过PCR显示存在HPV 16感染。最近一项对20名阴茎SCC患者的研究,有一半的患者组织学表明患有硬萎。

因此建议对生殖器硬萎患者进行定期随访,可疑的病变进行活检。

强效或超强效外用类固醇激素首选治疗方法。局部使用0.05%的氯倍他索助于改善症状和病变。包皮过长可行的包皮环切术。

过敏性和刺激性接触性皮炎

生殖器过敏性接触性皮炎的特点是红斑和明显的水肿,随着时间的推移,还会出现微血管收缩和渗出。因为生殖器的皮肤很薄且有弹性,阴茎的急性接触性皮炎通常伴有明显的水肿。药物、避孕药、润滑剂、女性卫生除臭剂喷雾、工业或其他经手接触剂的致敏可能是病因,特别是如果阴囊和大腿也受累。可能的致敏剂很多。

对乳胶避孕产品的过敏可表现为接触性荨麻疹,接触后一小时内发生,这是由IgE介导的对天然橡胶乳胶的即时超敏反应引起的。即时反应可能会威胁到生命。有报告称,接触避孕套会出现过敏性反应。患有乳胶过敏的男性可能会出现急性接触性皮炎,表现为水肿和渗出,这是对乳胶或在制造过程中添加到天然橡胶乳胶中的化学物质的迟发型超敏反应引起。其他经常涉及的接触性过敏原是避孕套的润滑剂、女性卫生除臭剂、局部麻醉剂(如苯佐卡因)和杀精剂。

消除可疑的过敏原并使用适当的局部皮质激素治疗,通常可以控制过敏性接触性皮炎患者。轻微的病例可以用弱效皮质类固醇药膏治疗。严重的过敏性接触性皮炎病例可能需要使用全身性皮质类固醇治疗。接触性过敏原的确定取决于病史,通常需要进行斑贴测试。

刺激性接触性皮炎主要由接触物质理化刺激引起,皮疹主要发生在与刺激物接触的部位,可能因使用某些肥皂、清洁剂或外用药物而发病。急性期皮损为红斑,可能伴有渗出和结痂。随着反复或长期接触刺激物,皮肤会出现苔藓化、角化过度。

固定性药疹

固定药物疹相对常见的。每次用药后都会在同一部位复发。通常只涉及一种药物,但也有描述一种以上药物引起的独立病变。

临床上病变表现为边缘清晰的圆形或椭圆形暗色红斑和水肿。病变内可能表现为边缘隆起圆形或椭圆形暗红色水肿性斑块,中央可能有水疱。

病变随时间进展而愈合,留下色素沉着。阴茎是固定药疹的常见部位。病变通常在服药后几天内发生。

固定药物疹与几种药物有关,最常见的是巴比妥类、磺胺类、水杨酸类、非甾体抗炎药和四环素类。

一项450名固定药物患者的研究,20%的患者有生殖器病变;73%的患者复方新诺明是最常见的药物。

包皮炎和包皮龟头炎

浆细胞龟头炎

浆细胞龟头炎最初由Zoon在1952年描述,是一种原因不明的良性慢性龟头炎。

浆细胞性龟头炎的特点是龟头和包皮的单发橘红色斑块。好发于中年或老年包皮过长男性。斑块表面有光泽和光滑,红褐色,略微湿润,并有微小的红色斑点,即「辣椒面」样斑点。

病程通常慢性,可能持续数月到数年。

组织病理检查很重要。病理组织的特点是显示浆细胞的带状浸润。

临床上,浆细胞性龟头炎可能与增殖性红斑相混淆。

首选治疗方法是包皮环切术。局部使用抗生素药膏(如夫西地酸或莫匹罗星)可能会有帮助。外用类固醇通常可以达到暂时缓解的目的。效果不佳患者可以用二氧化碳激光或铒YAG激光消融术治疗。

环状龟头炎(Balanitis circinata)

环状龟头炎是Reiter综合征的一种皮肤黏膜表现,Reiter综合征是一种多系统疾病,典型的临床表现为结膜炎,尿道炎,关节炎三联征。

Reiter综合征男性中有12-70%的人患有环状龟头炎。环状龟头炎表现为在龟头上出现界限清楚、湿润的红斑,边缘呈锯齿状或扇形的白色边界。
 
龟头可见界清红色斑块,边缘隆起

包皮过长患者的皮损呈干燥和过度角化,可能表现为银屑病样斑块。最初的皮损为红斑,发展为小丘疹和脓疱,外观呈角化过度。
 
病变常出现在尿道周围,不一定是环状或轮状。组织病理学难以与银屑病区分。

癌前病变和恶性肿瘤

巨大型尖锐湿疣(Buschke-Löwenstein肿瘤)

1925年,Buschke和Löwenstein描述了一种巨大癌样尖锐湿疣疾病。特点是浸润较深,造成局部深层组织的破坏。患者经常有龟头炎、溃疡或包皮过长的病史。肿瘤最大可达直径5厘米,倾向于发生在包皮过长男性,通常累及阴茎龟头和包皮,也可能累及腹股沟、尿道和肛管。病变可能发生溃烂并形成瘘管。
 
大多数病例是感染低危的HPV6和11引起。这种肿瘤也被称为巨大恶性尖锐湿疣、疣状癌和癌样尖锐湿疣。大多数情况下,Buschke-Löwenstein肿瘤是低分化SCC的亚型。也有真正的巨型尖锐湿疣,但良性尖锐湿疣的组织学特征和SCC病灶可能在一些肿瘤中同时出现。
 
由于巨型尖锐湿疣和疣状鳞癌的临床表现重叠,快速增殖的巨大疣状病变的需要多处、大而深的活检。
 
有学者认为巨型尖锐湿疣和疣状鳞癌是独立的、有不同的病理病变。

鲍温样丘疹病

鲍温样丘疹病的特点是扁平的、皮色、粉红色的或色素沉着的丘疹,具有鲍温病的组织学特征。该病与HPV16密切相关,但也可能发生其他HPV类型感染,如HPV 18和31。该病主要发生在性生活活跃的年轻人身上,病变发生在龟头阴茎和包皮。丘疹往往是多发,并倾向于凝聚成斑块;好发于阴茎和阴囊。包皮内侧可发生棕色或灰白色的皮损,直径为2-10毫米。

自然病程并不明确。丘疹可能随时间增加、减少或消失。然而,有报道称鲍温样丘疹病与浸润性癌共存,并转变成浸润性癌。

鲍温样丘疹病需应与扁平湿疣、扁平苔藓和银屑病相鉴别。

鲍温样丘疹是肿瘤的高风险因素,应予以治疗,最有效的治疗是切除丘疹。液氮冷冻和二氧化碳激光是最经常使用的方法。激光治疗复发率为0-33%。咪喹莫特是一种免疫反应调节剂,可以尝试使用,但对疗效未经大型研究评估。

增殖性红斑

1911年由Queyrat描述了一种龟头增殖性红斑红斑病原位癌,表现为龟头或包皮内侧有界限清楚略微隆起的红斑。可单发或多发,单个病变的直径可能为10-15毫米。通常鲜红色,有光泽,无触痛。表面可能是光滑的,有鳞屑,甚至呈疣状。

患者通常自感瘙痒、疼痛、出血和难以包皮回缩。

随着时间的推移,可能会出现溃疡,并且往往与侵袭性SCC的组织学类似。

大多数患者为50岁以上。90%的病例发生在男性,中位年龄为51岁。

增殖性红斑通常见于未受割礼的男性,占报告病例的80-90%。

明确的诊断需通过活检,表现为典型的表皮内原位癌的组织学图像。应通过获得多次活检来排除早期侵袭。据报道,10-33%的病例,可转变为SCC。

手术切除是首选治疗方法,但也可使用局部5-氟尿嘧啶和二氧化碳激光。

鲍温病

鲍温病是原位癌,可发生在皮肤的任何部位。龟头鲍温病称为增殖性红斑,通常在阴茎轴为单发的、界限清晰的鳞状红斑。

临床上还可出现结痂和溃疡斑块、角化斑块和水肿性肉色斑块。腹股沟和耻骨上区的皮肤也可能受累。

患者可能存在多个病变。

鲍温病可能与鲍温样丘疹病、钱币状湿疹、银屑病和浅表基底细胞癌相混淆。病变有时会有严重的色素沉着,在这些情况下可能类似于黑素瘤。需要进行活检以确认诊断。

如果不进行治疗,5%的病例可能恶变为侵袭性SCC。

手术切除是小病灶的最佳治疗方案,最好是采用冷冻手术或二氧化碳激光;这两种方法已使用多年,效果很好。

阴茎鳞状细胞癌

95%的阴茎癌是鳞状细胞癌,该病很罕见,发病率约为0.3-1.0/10万男性。非洲和南美洲的一些国家,其发病率为可达10-20% 。阴茎SCC的发病年龄范围很广(20-90岁),50岁左右达到高峰。

风险因素是包皮过长、未行包皮环切术、慢性炎症、多个性伴侣和HPV感染。阴茎SCC在包皮环切男性中异常罕见;未包皮过长者与出生时包皮环切者相比,患阴茎癌的相对风险为3.2。据报道,44-85%的阴茎癌患者都有包皮过长。40-50%的阴茎癌病例中发现了HPV DNA,大多数是高危的HPV 16。

SCC的预防包括早期发现和治疗癌前病变。

阴茎SCC的临床表现各不相同,从红斑、硬结到疣状和增殖性病变,可能凝聚成一个不规则形状的肿块。随着其大小的增加,表面溃疡、坏死和出血可能更加明显,甚至发展成局部破坏性的肿块。

原发病变可能发生在龟头上,也可能隐藏在包皮下。原发肿瘤的病理分期和分级,以及盆腔和腹股沟淋巴结的受累情况,是用于预测阴茎SCC患者预后的主要因素。

阴茎SCC的治疗取决于肿瘤的分期,包括手术、放疗、激光手术和化疗。莫氏显微处科手术具有优势。

参考文献
Buechner SA. Common skin disorders of the penis. BJU Int. 2002 Sep;90(5):498-506. doi: 10.1046/j.1464-410x.2002.02962.x PMID: 12175386.

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