老年人常见甲病

老年人的甲病很常见，但老年人甲病易忽视。这些指病可能与年龄有关，也可能是需要积极治疗的甲病。因此了解和熟悉这些常见的指甲异常及其根本原因对于我们来说非常重要，本文介绍一下老年人常见甲病。

随着年龄的增加，甲改变的风险也相应增加，其中有些改变与年龄相关，另外一些改变与疾病相关。四肢远端血液循环受损、生物力学故障、感染、肿瘤以及伴有指甲表现的皮肤或系统性疾病都可导致甲的改变。 这些因素可能主要影响甲板或涉及指甲单位的其他组成部分，如基质、甲床、甲根或甲皱 （ 图1 ），引起甲板的继发性异常。这些指甲变化会导致严重的症状，并由此可能影响老年人群的日常活动，或者是无症状但与导致美容问题，从而影响患者心理。

图1. 甲的解剖（看不到图点这里）

年龄相关甲改变

随着年龄的增长，甲板的生长速度和形态发生正常的特征性变化。 这些变化的潜在机制仍不完全清楚，但可能与四肢远端血液循环功能障碍或紫外线辐射的影响有关。

指甲和脚趾甲的甲板生长速率通常分别为 3.0 毫米/月和 1.0 毫米/月。随着年龄的增长，25 岁后，甲的生长速度往往每年下降约 0.5%。

与年龄相关的甲改变有厚度、轮廓、表面和颜色的变化。 

男性的指甲板通常比女性厚；女性指甲和脚趾甲的正常平均厚度分别为 0.5 毫米和 1.38 毫米，男性分别为 0.6 毫米和 1.65 毫米。

随着年龄的增长，甲板厚度可能会发生各种变化，变厚、变薄或保持不变。

甲板轮廓的衰老变化特征是纵向曲率减小和横向凸度增加。

随着年龄的增长通常光滑的指甲板逐渐变得更加脆弱，从而导致开裂、分裂和纵向深浅不一条纹。 

老年人的甲板颜色也会发生变化，最常见的变化是黄色到灰色的变色，外观暗淡、苍白或不透明。大约 1/5 的 70 岁以上老年人会观察到的一种奇特的变色是「那不勒斯甲」（详见：系统性疾病的甲表现），其特征是除了 3 条白色（近端）、粉红色（中间）和不透明（远端）水平带外，还缺少甲半月。 研究发现，骨质疏松症和皮肤菲薄与这种奇特的指甲改变显着相关 （P < .01），并表明胶原蛋白异常是甲床、骨骼和皮肤这些变化的原因。 泰瑞氏甲是一种明显的白甲（详见：系统性疾病的甲表现），其特征是近端白色带和远端横向粉红色带，通常见于肝硬化和慢性充血性心力衰竭，但最近观察到它也可能是正常衰老过程的非病理性变化。

与年龄相关的甲营养不良

一般人群也会发生许多指甲病 （ 表1 ），然而部分疾病老年人更易发生，如脆性甲、甲沟炎、嵌甲、感染（尤其是甲真菌病）、甲裂、甲下血肿、碎片状出血和甲恶性肿瘤。

表1. 老年常见甲病
疾病	临床表现	诱发因素	治疗
脆甲	甲横裂：远端游离缘多层 甲纵裂：甲板纵向脊状隆起或开裂	水、各种化妆品、洗涤剂刺激，或伴发皮肤病	首先去除诱发因素，其次保护甲，可口服生物素
甲厚	甲变色，甲角化过度	年龄，生物力学障碍	定期清理
甲锥	甲下或甲缘角质增生，导致甲远端红斑，伴压痛，常发生于踇趾甲	轻微外伤，骨异常	手术切除
甲真菌病	甲厚、甲分离、甲变色	癣菌、酵母菌或霉菌感染	抗真菌治疗
甲沟炎	急性：甲周红肿痛 慢性：甲周红肿，甲板变化	急性：金葡菌感染 慢性：念珠菌或革兰氏阴性菌感染	急性：抗生素，可能需要切开 慢性：局部抗生素或抗真菌病软膏
嵌甲	甲周炎症、肉芽组织增生	甲修剪不当、鞋子不合脚、甲皱襞突出、骨骼异常	一般保守治疗，适当修剪甲，严重者需手术治疗
甲下出血	甲下紫红斑，或随着时间推移逐渐消退或	创伤	需排除黑素瘤，一般无需处理，观察即可，症状明显者可手术治疗

脆甲（fragilitas unguium）

脆甲病是一种多形性异常，其特征是甲板的脆性增加 （ 图2 ）。

图2. 脆性指甲，伴有轻度纵向起垄和轻度远端板层分裂（看不到图片点这里）

脆甲发病率约 20%，女性和老年人的发病率较高。

临床上表现为不同严重程度的甲裂。 甲裂通常是由构成甲板的角质细胞之间的细胞间粘附受损引起的。由于甲板的侧缘断裂，导致横向分裂，引起甲板边缘和远端层状分裂。外源性因素（如干湿循环、创伤和真菌感染）和化学品或化妆品（如角质层去除剂、指甲釉质溶剂和指甲硬化剂）是潜在原因。

另一方面，甲癣经常表现为甲板裂开或起垄、纵向增厚或游离边缘出现三角形碎片。它通常是指甲基质受累导致上皮生长和角化异常的结果。导致甲裂症原因有很多，如血管形成和氧合异常（如贫血或动脉硬化），以及全身性疾病（代谢、内分泌等）和皮肤病（角化障碍和炎症性疾病）。

甲脆的治疗比较困难。 首先是确定并去除诱因，然后进行特定的治疗措施。使用富含磷脂的润肤剂每天浸泡 15 分钟给甲补水（III 级证据）可能有效。 含甲醛的指甲硬化剂可用于加固甲板（III 级证据）; 但这些产品导致脆性、甲下角化过度或甲剥离（即指甲板与下面的甲床分离），应谨慎使用。外用釉质可对甲板形成机械性保护，但是如果之后将其移除，则可能会发生更多脱水。有研究表明，每天口服 2.5 毫克生物素（维生素H），持续 1.5 至 15 个月有一定疗效。 另外有研究表明，每天原硅酸 10 毫克外用，可能对治疗脆性指甲综合征有益（III 级证据）。

甲肥厚

甲板局部肥大 （ 图3 ），也称为甲肥厚，临床上通常表现为甲板不透明、变色和甲下角化过度。

图3. 甲板增厚（如果看不到图片点这里）

甲厚可能与疼痛有关，并且随着时间的推移，远端甲剥离、甲下出血、甲下溃疡或甲癣风险增加而使甲厚更复杂。 老年人随着年龄的增长或生物力学故障，甲肥厚更常见（例如，脚趾重叠；鞋子不合脚；或以控制肌肉缩短引起的脚趾屈曲继发于脚趾屈曲为特征的趾收缩）可能是诱发因素。

部分或全部定期清创增厚的甲板是首选的初始治疗（III 级证据）。 其他治疗方案还有磨削、拔甲，或 使用 40% 或更高的尿素膏（III 级证据）。 对于难治性病例，化学或外科手术可能作为最后的手段，以实现受累甲板的永久消融。

甲锥（甲下角化）

甲锥是另一种常见于老年人的角化过度疾病。通常发生于远端甲板边缘（最常见的是大脚趾甲）下，表现为触痛的红斑，易与良性或恶性甲下黑色素细胞病变混淆。 

致病因素有慢性轻微创伤和继发于骨异常的持续局部压力，例如鞋不合脚、指屈、趾内翻（即大脚趾向第二脚趾旋转）。 

治疗可行手术切除角化过度组织，以及纠正任何潜在的骨骼异常（III 级证据）

感染

不同的病原体（真菌、细菌甚至寄生虫）可以通过感染甲襞而感染甲板，继而影响甲板。

甲真菌病

真菌（皮肤癣菌、酵母菌或非皮肤癣菌霉菌）是迄今为止最常见的甲感染，约占所有甲疾病的一半，影响 10% 至 20% 的成年人，老年人发病率更高。 

老年人甲真菌病风险增加与多种因素有关，如男性、老年、吸烟、基础疾病（如外周动脉疾病、糖尿病和免疫缺陷）和易感遗传因素。皮肤癣菌，主要是红色毛癣菌和毛癣菌， 导致 90% 以上的甲真菌病，而酵母菌（如念珠菌 ）和非皮肤癣菌是造成甲真菌病的另外一部分的原因。

甲真菌病有不同亚型，其中远端和外侧甲下甲真菌病是最常见的类型 （ 图4 ）。通常由红毛癣引起，表现为甲剥离、甲下角化过度、指甲增厚和变色，最初累及甲远端，沿甲床向近端逐渐扩散。

图4. 远端和外侧甲下甲真菌病（看不到图片点这里）

另一种亚型是浅表型（ 图5 ），表现为甲板黑色或白色（由薄癣菌引起）斑片状变色。

图5. 浅表型甲真菌病（看不到图片点这里）

近端甲下型通常由红色毛癣菌引起，临床表现为近端感染，逐渐向远端进展。该型需要特别注意，因为该型通常影响免疫功能低下的个体，并且可能是 HIV 感染的线索。 该型是由真菌侵袭近端甲襞并继发性延伸到甲板引起的。

全甲型可能见于免疫缺陷患者，如 HIV 感染者和慢性皮肤黏膜念珠菌病患者。 该型是一种晚期形式，其特征是甲板进行性破坏，导致暴露出异常增厚的甲床，代表其他形式的甲真菌病的终末期。

甲真菌病治疗首先可明确病原体。 真菌镜检和真菌培养，甚至是病理检查是较常用的诊断方法。真菌镜检敏感度达到 98.8% （I 级证据）。

治疗可局部或口服抗真菌药物工， 也可手术或化学治疗。具体要个体化，如指甲数量、严重程度、病原体、药物副作用、药物相互作用的可能性和费用。 特比萘芬具有杀菌作用、安全性和低药物相互作用的优点，对皮肤癣菌引起的甲真菌病最有效（I 级证据），尤其是在老年患者。也可使用唑类（氟康唑、酮康唑、伊曲康唑）抗真菌药，但鉴于其作用在于抑菌，通常不如特比萘芬有效。

甲沟炎

老年人甲沟炎不常见，甲沟炎是一种急性或慢性甲襞感染，可能导致继发性甲板变化。

急性甲沟炎通常由外伤诱发，最常表现为甲皱红肿疼痛，通常由金黄色葡萄球菌引起。其治疗可局部和系统使用抗生素，有时需切开引流（II 级证据）。 

慢性甲沟炎表现为甲皱襞红肿胀，伴有角质层缺失和甲板的继发性变化，表现为多个横脊 （ 图6 ）。 念珠菌属或革兰氏阴性菌是常见的病原体。治疗保持甲襞干燥，局部使用抗真菌或抗生素（II 级证据）。

图6. 慢性甲沟炎（看不到图片点这里）

疥疮

婴儿、免疫抑制患者和老年人的疥疮感染临床表现与普通人群感染不同，可出现甲受累，表面甲下角化过度，甲碎片中可有疥虫长时间感染。治疗使用抗疥疮治疗联合剪甲（III 级证据）。

嵌甲

嵌甲可能与可继发肉芽组织增生和感染。老年人嵌甲可导致剧烈疼痛、行走困难和残疾。潜在的致病因素有不适当的修剪甲、脚趾长、明显的甲褶皱、脚不合脚或穿高跟鞋、多汗症和骨骼异常。

治疗应解决急性体征和症状，并纠正任何潜在的诱发因素。 保守治疗可使用甲修正器，注意剪甲不要过短，有时需要手术治疗 （I 级证据）。

Vandenbos 和 Bowers 认为嵌甲可能是由周围皮肤过度生长而不是指甲异常引起的，他们建议手术治疗，切除甲周多余的皮肤（称为 Vandenbos 手术 ）。 然而，该手术没有报道复发率或相关的骨髓炎，不建议用于通常伴有营养不良、甲变厚、变色或卷曲甲或真菌感染的老年患者。 术后并发症有甲床感染、复发或美容效果不佳。Noël 通过去除甲板周围的大量软组织并缓解炎症的疗法非常有效（III 级证据）。使用这种方法，可以完全保留指甲的解剖结构和功能，并获得较好的治疗和美容效果。

甲下出血

老年人常发生甲下出血（ 图7 ）。甲下出血最初表现为疼痛、红色、甲下变色，然后色斑向前移动，随着时间的推移往往会变成蓝色和压痛降低。远期偶可发生远端甲剥离和随后的自发性甲板脱落。

图7. 甲下出血（看不到图片点这里）

甲板下变色的这种向前和远端运动可能是一个非常有用的临床线索，可与甲下黑色素瘤等黑色素细胞病变相区别。但是甲板出血并不能完全排除甲下肿瘤，因为甲下肿瘤也可能会有自发出血。致病因素多为外伤，另外糖尿病、淀粉样变性或抗凝治疗也会导致甲下出血。治疗上首先排除甲下黑素瘤，然后可以暂观，如果疼痛明显，可甲板上钻孔来缓解压力。

碎片状出血

碎片状出血通常表现为甲板下的线性变色，在数天内从早期的红色发展为深棕色或黑色。

甲板下的碎片状出血位置很重要，如果发生于甲板中部或远端三分之一位置通常是创伤引起的，而近端通常与全身性疾病有关，例如胆固醇栓塞、结缔组织疾病或感染性心内膜炎。近端型碎片状出现通常在年轻人中更常见，远端型碎片状出血老年人群中更常见

甲恶性肿瘤

甲恶性肿瘤的发病率往往随着年龄的增长而增加，老年人群最高。

鲍温病

甲单位 Bowen 病通常起源于甲襞上皮，其发病机制涉及多种因素，如外伤、砷、X 线暴露、慢性甲沟炎和 HPV 感染（尤其是 16、34 和 35 型）。 通常影响手指，尤其是拇指。通常表现为甲剥离、甲周或甲下溃疡性、角化过度等，也可表现包括纵向黑色甲 （ 图8 ） 或红甲 （ 图9 ）。不足 20% 的患者可发生骨骼受累，发生远处转移通常较低。首选治疗方法是莫氏显微手术。

图8. 表现为纵向黑甲的甲鲍温病（看不到图片点这里）

 

图9. 表现为纵向红色条带的甲鲍温病（看不到图片点这里）

甲黑素瘤

甲黑色素瘤 （Nail apparatus melanoma，NAM） 通常影响日本和非裔美国人，典型表现为大脚趾、拇指或食指的孤立纵向黑色素甲。 可能存在 Hutchinson 征，其特征是色素从甲床和基质延伸到周围组织，这是由于黑色素瘤的径向生长期的原因。与皮肤相比，NAM 的诊断延迟，这可能是其预后相对较差的原因。如果老年人患有孤立性纵向黑色素甲应警惕黑素将为。经组织学确认 NAM 后，根据分期定制治疗。

其他甲病

还有很多其他疾病可影响老年患者的甲，如皮肤炎症性疾病（如银屑病）、指甲化妆品、 系统性疾病（如肾脏疾病） 或药物（如抗凝剂或β阻滞剂）引起的甲改变。 表 2 和表 3 总结了与系统性疾病相关的常见指甲变化。

表2. 常见皮肤病的甲变化
银屑病	顶针甲，也可出现甲剥离、甲下碎片和出血
扁平苔藓	甲变薄、开裂和翼状胬肉
斑秃	甲表面规则的凹点，甲半月红斑
毛囊角化病	纵性红甲，甲远端V形开裂
粗面甲	甲面粗糙
注：粗面甲（Trachyonychia）是一种以纵向条纹、嵴、裂隙和 / 或凹陷为特征的甲病。临床上，粗面甲可致甲变薄、粗糙、多发纵向隆起和浅表鳞屑，大多与角质层角化过度有关。指甲较趾甲更易受累。Baran 等人描述了两种粗面甲：不透明性粗面甲（opaque trachyonychia）和光泽性粗面甲（shiny trachyonychia）。不透明性粗面甲是一种较为严重且常见的类型，由持续性炎症损伤甲母质所致，其特征是指甲粗糙，外观呈砂纸状。相反，光泽性粗面甲是由间歇性炎性损伤所致，由正常甲母质分隔，表现为有光泽和乳白色的指甲，浅表有多量凹点。粗面甲与特发性、遗传性（遗传性粗面甲）或与其他皮肤病（如斑秃、银屑病和扁平苔藓）相关。粗面甲的治疗效果有限，但甲病会对生活质量产生负面影响，因此一些患者仍然渴望接受治疗。在这些病例中，治疗应该首先考虑观察和局部试验性治疗，后期对于严重或顽固性病例可考虑行甲母质纵向活检和 / 或恰当的系统治疗。

表3. 美容导致的甲变化
化妆品	接触性皮炎导致甲板染色
整容手术	甲的创伤和感染

表4. 系统性疾病导致的甲改变
匙状甲	贫血
近端裂片状出血	细菌性心内膜炎、抗磷脂综合征、动脉栓塞、血小板减少、血管炎、旋毛虫病
白甲（压之可褪色）	对半甲：肾病； Terry甲：肝病、慢性充血性心衰、糖尿病； Muehrcke线：化疗、低蛋白血症
翼状胬肉	硬皮病
杵状脂	单侧多为偏瘫和血管疾病； 双侧多为心、肺、胃肠道、内分泌和感染性疾病
甲襞毛细血管导演	皮肌炎、硬皮病、SLE等
更多详情可参见：系统性疾病的甲表现

结论

老年患者可能常见的指甲变化和营养不良，这些变化会引起疼痛、影响日常活动、影响美容问题，有的甲病甚至是恶性的。对于老年性甲病，首先要排除恶性疾病，其次尽可能的去除诱因，然后是对症处理。

via：Abdullah L, Abbas O. Common nail changes and disorders in older people: Diagnosis and management. Can Fam Physician. 2011 Feb;57(2):173-81. PMID: 21321168; PMCID: PMC3038811.
文中所有插图均来自参考文献