英国皮肤科医师协会原位鳞状细胞癌（鲍温病）患者管理指南（2022）

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本指南为英国皮肤科医师协会（BAD）临床标准组（包括治疗与指南小组委员会）编写更新。本指南不涉及阴道上皮内瘤变或肛周鳞状细胞原位癌的诊疗推荐。

鲍温病是表皮内（原位）鳞状细胞癌的一种形式，最初于1912年报道。Bowen 和 Darier 共同报道了 6 例患者，组织学上均显示表皮结构紊乱。1911年，Queyrat 报道了 3 例局限于阴茎龟头的红色病变，并名为「增殖性红斑」。其组织学与 Bowen 和 Darier 描述的相同。

目前认为鲍温病等同于非生殖器部位的原位鳞状细胞癌。为了减少人名命名，本文以原位鳞状细胞癌为术语，生殖器病变增殖性红斑的治疗不在本指南中论述。

发病率

最新的数据来自荷兰，基于全国癌症登记处计算了2017年的发病率。男性和女性的发病率分别为每10万人年68例和72例，随时间呈统计学显著增加。2005年至2015年间，由皮肤科医生治疗的原位鳞状细胞癌患者数量翻了一番。1996-2000年期间加拿大报告的男性和女性年发病率分别为每10万人27.8例和22.4例。

该病发病率高峰在70岁年龄段，大多数研究显示女性略多。大多数研究报告原位鳞状细胞癌主要发生在日晒部位，近期研究提示最常见的部位是头颈部（29%-54%）。下肢在女性中比男性更常受累。英国较早的研究显示，大多数患者（60%-85%）的原位鳞状细胞癌位于小腿，这可能表明在日照较少的国家日晒模式不同。较少见的变异型包括色素性、甲下、甲周、掌跖和疣状原位鳞状细胞癌。生殖器和肛周部位存在变异型，分别称为「阴茎上皮内瘤变」和「肛管上皮内瘤变」，各有其专科治疗路径。

病因

原位鳞状细胞癌的病因有：

  • 辐射：紫外线辐射（日光、医源性、日光浴床）、放射治疗。
  • 致癌物：砷（病变可发生于非日晒部位）。
  • 免疫抑制：尤其是治疗性免疫抑制。
  • 病毒：生殖器外原位鳞状细胞癌中已检测到人乳头瘤病毒（HPV）DNA，比例从4.8%到60%不等。一项系统综述发现，904份生殖器外样本中 HPV 检出率为28.3%，其中 HPV 16 最常见，其次是 HPV 33。免疫功能抑制患者的 HPV 检出率高出约三倍。HPV 16 可能与手部和足部原位鳞状细胞癌的发生特别相关，在大多数掌跖和甲周病变中发现HPV。HPV（尤其是 HPV 16）与肛门生殖器 原位鳞状细胞癌的发生有关，但并非其发生的必要条件。生殖器-手指传播是连接这些部位的潜在机制。
  • 其他：慢性损伤或皮肤病（如寻常狼疮或慢性红斑狼疮）也有报道。脂溢性角化病（非日光性角化，再次确认原文如）亦有关联。

临床表现

原位鳞状细胞癌典型表现为浅色皮肤人群日晒部位出现边界清楚、无症状、红斑性角化过度性斑块，边缘不规则。色素性变异型占病例的1.7%-5.5%，在肤色较深的男性患者以及下肢、间擦部位等非日晒部位更常见。

相关检查

原位鳞状细胞癌诊断一般基于临床表现。皮肤镜检查通常显示表面鳞屑、卷曲血管和/或红色团块（球状血管），色素性变异型显示小的棕色点和球体。如果存在诊断疑问，或在采用某种治疗前需要确认，可行环钻病理检查。

刮除术可用于治疗和诊断，如果行刮取活检，应包括表皮和真皮全层，以确定是否存在浸润性病变（即皮肤鳞状细胞癌）。为避免组织病理报告无法评估深部切缘且无法排除浸润的情况，在诊断存疑时，最佳实践是环钻活检或切除活检。

在使用有损治疗方式（如激光或放疗）之前，除非诊断明确，否则应行组织病理，对于病变较大可能需要多个环钻活检或切取活检。对于疗效不佳或临床表现发生演变的病变，应考虑重复活检。

方法学

本指南采用 BAD 推荐的方法学制定。推荐意见针对英国国家卫生服务体系（NHS）的实践制定。

指南制定小组（GDG）包括6名皮肤科医生、2名皮肤科专科培训医生、2名患者代表和一个技术团队（包括指南研究专员、信息科学家和提供方法学及技术支持的项目经理）。GDG 确立了与指南范围相关的若干临床问题以及一组对患者重要的结局指标，并根据 GRADE 方法学进行排序。

技术团队对 PubMed、MEDLINE、Embase 和 Cochrane 数据库进行了系统性文献检索，以确定截至2021年8月13日关于原位鳞状细胞癌的重要文献。本指南还从综述文献的参考文献中提取了其他相关文献。数据提取与质量评价、数据合成、证据总结、排除文献列表及 PRISMA 流程图由技术团队完成。纳入研究的总体证据质量根据 GRADE 系统分级（高、中、低、极低）。

推荐意见基于对上述临床问题相关文献的系统综述，经全体 GDG 讨论，并考虑影响推荐强度评级的四个因素（即理想效果与不良效果之间的平衡、证据总体质量、患者价值观与偏好、资源配置），按照 GRADE 方法制定。所有 GDG 成员均参与起草和/或审核指南及补充材料中的叙述和信息。当文献证据不足时，基于 GDG 中顾问医生的专科经验达成非正式共识。

临床问题与结局指标

GDG 确定了与本指南范围相关的两个临床问题。GDG 还针对每个临床问题确定了一组对患者重要的结局指标，由患者代表根据 GRADE 方法学进行排序（9分制）。结局指标中，评分9、8、7为决策关键指标；6、5、4为重要但非决策关键指标；3、2、1为决策中最不重要的指标。从纳入研究中提取了这些结局指标的数据。

审查问题1：干预措施

在鳞状细胞原位癌患者中，不同治疗方法之间、联合治疗、与安慰剂或不治疗相比，其临床有效性和疗效、安全性和耐受性如何？
  • 清除率（6个月内）（9）
  • 持续清除率和1年、2年或5年复发率（9）
  • 不良事件：严重（如出血、重度疼痛、溃疡）（8）
  • 生活质量（8）
  • 美容效果（6）
  • 治疗便利性（6）
  • 治疗耐受性（如疼痛）（4）
  • 不良事件：轻微（3）
审查问题2：癌症发生率

既往患有鳞状细胞原位癌的患者，后续发生角质形成细胞癌的比率是多少？
  • 自治疗或参考时间点随访≥6个月的研究中，任何皮肤鳞状细胞癌（原发位置）的发生率（9）
  • 超出原发部位的进展发生率（6）
  • 恶性肿瘤发生率（6）

推荐意见总结

除光动力疗法（PDT）外，支持以下原位鳞癌管理指南的 RCT 很少。

以下推荐意见和评级由 GDG 核心成员和患者代表一致同意。关于推荐意见的措辞及推荐强度评级的更多信息见表1。GDG 关于转诊路径的推荐基于讨论和 GDG 医生的专科临床经验。

GDG 意识到部分推荐意见缺乏高质量证据，因此带有星号（*）的强推荐基于现有证据以及 GDG 顾问医生的共识和专科经验。良好操作要点（Good Practice Point，GPP）推荐源自 GDG 顾问医生之间的非正式共识。

表1，推荐意见强度等级

强度

符号

定义

强推荐

↑↑

干预措施的获益大于风险；大多数患者会选择该干预措施，仅少数不会；对临床医生而言，大多数患者应接受该干预措施；对政策制定者而言，可作为有用的指标

弱推荐

↑

干预措施的获益和风险相当；大多数患者会选择该干预措施，但有些患者不会；临床医生需要结合证据权衡患者的具体利弊；对政策制定者而言，预期实践中存在差异，不适合作为指标

不推荐

↓↓

证据不足以支持任何推荐

临床工作中，大多数皮肤科医生选择不行活检的情况下即行治疗。鲍温病的「真实世界」治疗中，临床医生可能会就多种治疗方式与需患者商议。最终治疗决策可能受多种因素影响，如病变本身（大小和厚度）、可用设备以及患者因素（如一般健康状况、免疫抑制或小腿等部位伤口愈合不良的潜在风险）。还应考虑患者既往治疗经历和对美容效果的要求。

2 cm 以上皮损，眼周、手指（及阴茎）部位皮损为高风险风险。这些需与患者讨论，包括可能的并发症、不完全清除和/或复发的风险。

治疗

治疗可按以下顺序：先为创伤最小的外用治疗，然后是手术方法，最后是需要更复杂或昂贵设备且不是广泛可用的治疗。

一般治疗

R1 (↑) 当临床和皮肤镜特征不足以诊断鲍温病时，考虑环钻活检或诊断性切除。

R2 (GPP) 根据临床情况和操作者判断，刮除术可用于治疗和诊断。如需评估潜在浸润性肿瘤，组织病理标本应包括深部切缘。

R3 (GPP) 提供关于鲍温病的教育材料或患者信息手册，以及针对任何拟用治疗方式的信息。

R4 (GPP) 大多数鲍温病患者在完成治疗后可出院。医生根据临床判断决定是否随访。出院前应对患者进行皮肤监测和防晒教育，并告知如出现复发、治疗无效或新发皮肤癌的迹象，应复诊。

R5 (GPP) 根据临床判断，结合病变大小、治疗方式、解剖部位和免疫抑制状态，对 鲍温病患者进行个体化随访考虑。

保守治疗

R6 (GPP) 对于身体状况差且有多个鲍温病病变的患者，尤其是小腿部位（治疗后长期溃疡风险较高），可考虑保守处理，包括使用保湿剂（优选含尿素成分）和皮肤监测，如怀疑鳞癌则进行活检。

局部外用治疗

R7 (↑) 对于小病变（例如 <2 cm）、位于低风险部位、以及不愿意或不能接受其他治疗的患者，可使用 5-氟尿嘧啶（5%）单药外用治疗。采用标准方案：每日1次或2次，持续3-4周。告知患者局部炎症、溃疡和潜在瘢痕等副作用（见 R9）。

R8 (GPP) 对于较大病变、位于低风险部位、以及不愿意或不能接受其他更成熟治疗的患者，可考虑 5-氟尿嘧啶（5%）单药外用治疗。采用标准方案：每日1次或2次，最多4周。告知患者副作用（见 R9）。

R9 (↑) 如果外用 5-氟尿嘧啶未达到完全缓解，待炎症消退后，考虑活检和/或下一线治疗方案。

R10 (↑) 对于较大病变、位于愈合不良部位（如老年患者小腿），作为手术治疗的实用替代方案，可考虑 5-氟尿嘧啶（5%）单药外用治疗。采用标准方案：每日1次或2次，最多4周（见 R9）。

R11 (GPP) 对于免疫功能抑制的鲍温病患者，可考虑外用 5-氟尿嘧啶（5%），作为治疗多发和复发性病变的实用方法。

R12 (↑) 对于低风险部位的鲍温病且无合适替代治疗时，可考虑外用咪喹莫特（5%），每日1次、每周3次、持续4周，但可能需要延长至12周。免疫功能抑制患者疗效可能降低。

R13 (↑) 对于位于小腿鲍温病病变，若患者不适合、有禁忌或对外用 5-氟尿嘧啶（5%）、PDT、激光、刮除+电灼或手术应答不佳，可考虑外用咪喹莫特（见 R31）。

无推荐 (e) 证据不足以推荐他扎罗汀用于治疗鲍温病。

冷冻治疗

R14 (↑) 对于小（<2 cm）鲍温病病变，冷冻治疗可作为一线治疗选择（见 R15）。

R15 (GPP) 对于鲍温病病变，采用单次冷冻循环，冷冻20-30秒，或两次循环，每次10-20秒（时间从形成冷冻区开始计算）。具体时长取决于所用设备和解剖部位。告知患者与刮除+电灼相比，冷冻治疗可能带来更多不适、愈合更差和复发率更高。

R16 (GPP) 对于较大病变或小腿部位的鲍温病患者，个体化考虑冷冻治疗（见 R15）。考虑患者因素（年龄、部位、皮肤健康状况），并讨论愈合延迟和潜在溃疡的风险。可能需要缩短冷冻时间以避免并发症，但这会降低疗效。

R17 (GPP) 将冷冻治疗作为免疫功能抑制鲍温病患者的治疗选择之一。

刮除+电灼

R18 (↑) 对于鲍温病体积小的病变，尤其是在需要组织学诊断的情况下，提供刮除+电灼作为一线治疗选择。

R19 (GPP) 对于较大鲍温病病变，考虑刮除+电灼。考虑患者因素（年龄、部位、皮肤健康状况），并讨论愈合延迟和潜在溃疡的风险。

R20 (GPP) 将刮除+电灼作为免疫功能抑制鲍温病患者的治疗选择之一。

光动力疗法

R21 (↑) 提供常规红光 PDT 作为鲍温病患者的治疗选择，尤其适用于愈合不良或美容敏感部位、多发病变及大病变。

R22 (GPP) 对于免疫功能抑制的鲍温病患者，可考虑常规红光 PDT，作为有效、耐受良好且可重复的治疗多发性、频繁复发病变的方法。

无推荐 (e) 目前没有足够的试验证据支持使用日间光照 PDT 治疗鲍温病。

标准手术切除

R23 (↑) 如果对是否为浸润性病变存在诊断不确定性，建议标准手术切除。

R24 (↑) 对于手术致残率低、复发或难治性病变，建议标准手术切除。使用适当的临床切缘以达到完全清除。根据解剖部位和临床评估，3-5 mm 切缘可能更可取。

R25 (GPP) 将标准手术切除作为免疫功能抑制鲍温病患者的治疗选择之一。

无推荐 (e) 证据不足以支持使用超声吸引治疗鲍温病。

Mohs 显微描记手术

R26 (↑) 对于需要保留组织的部位（如眼周和甲单位）的鲍温病患者，可考虑 Mohs 显微描记手术。

R27 (GPP) 在无法实施或不适合 Mohs 显微描记手术的情况下，可个体化考虑任何合适的替代积极治疗，包括标准手术切除、刮除+电灼、PDT、5-氟尿嘧啶（5%）、咪喹莫特（5%）、激光和冷冻治疗。告知患者功能损害的风险，包括复发及其后续治疗所带来的风险。

激光

R28 (↑) 在可获得该服务的情况下，对于其他治疗失败或不适合的患者，可考虑激光治疗。剥脱性 CO₂ 激光可能比非剥脱性Nd:YAG 激光更有效。

放射治疗

R29 (↑) * 免疫功能正常的鲍温病患者，复发病变或对其他治疗无效，或不适于手术或可能导致高致残率等情况， 推荐放疗。

R30 (GPP) 免疫功能正常的鲍温病患者，病变位于关节弯曲表面和愈合不良区域（如手指和小腿），可考虑将近距离放射治疗

R31 (↑) 免疫功能正常的鲍温病患者，病变位于小腿，放疗（近距离放疗除外）愈合时间延长，可行其他治疗方案。

R32 (GPP) 对于免疫功能抑制的患者，仅在鲍温病进展为浸润性病变时才使用放疗。此类患者恶性肿瘤风险更高，且同一部位不能重复使用放疗。

联合治疗

R33 (↑) 如果 5-氟尿嘧啶（5%）、咪喹莫特（5%）、PDT、激光、冷冻治疗或刮除+电灼单药治疗无效，且患者不适合手术，或手术可导致致残率过高时，可考虑联合治疗。

文献中报告的联合治疗方案（n > 5）
  • 冷冻治疗后咪喹莫特（5%）
  • 冷冻治疗后 5-氟尿嘧啶（5%）
  • 咪喹莫特后 CO₂ 激光
  • 激光和 5-氟尿嘧啶（5%）
  • 激光和光动力疗法
  • 单纯刮除后光动力疗法
原位鳞状细胞癌处理流程
原位鳞状细胞癌处理流程
注：
治疗
根据临床情况或患者/病灶特点，替代治疗方案经过个性化评估后可能作为首先管理方案
姑息方案通常为较差选择，但可根据临床情况或患者/病变特征，充分评估后作为个性化治疗方案

随访

随访综合考虑病灶大小、治疗方式、解剖位置和免疫抑制情况，经过临床评估进行个体化随访
随访内容包括皮肤监测教育;若病灶复发及时复诊。

转诊

对于小（<2 cm）且位于低风险部位（如躯干和四肢）的原位鳞状细胞癌，可于当地一级或二级医疗机构解决。

如果患者出现以下情况，建议转诊至上级医疗机构：
  1. 诊断不明；
  2. 病变较大或位于高风险部位（如面部或手指）；
  3. 临床医生缺乏原位鳞状细胞癌管理经验。
via: Sharma A. British Association of Dermatologists guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma in situ (Bowen disease) 2022. Br J Dermatol. 2023 Feb 10;188(2):186-194. doi: 10.1093/bjd/ljac042. PMID: 36763868.

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