玫瑰痤疮S2k指南

玫瑰痤疮是一种常见的慢性炎症性皮肤病，主要影响面部。玫瑰痤疮初起表现为反复性红斑、毛细血管扩张和面部潮红。后期以炎症为主，伴有持续性红斑，伴有毛囊炎、丘脓疱疹和脓疱。治疗上建议避免刺激，并局部使用甲硝唑、壬二酸或伊维菌素。对于持续性面部红斑，也可使用局部血管收缩剂苯甲酰胺或氧美甲唑林。对于治疗难治和严重的玫瑰痤疮，建议系统性治疗。首选药物是低剂量多西环素，也可以推荐低剂量异维 A 酸。眼部玫瑰痤疮局部用环氯霉素眼药水、阿奇霉素、伊维菌素或甲硝唑。

酒渣鼻是一种常见的慢性炎症性疾病，主要影响面部（尤其是脸颊和鼻子，偶尔也会影响额头和下巴），但也可能影响眼睑。好发于 Fitzpatrick I 型和 II 型中年人群。

流行病学

关于玫瑰痤疮流行病学几乎没有可靠的数据。英国研究发现患病率为 165/10万。玫瑰痤疮的患病率因研究而异。有荟萃会析发现患病率在 0.09%-22.41%之间，平均为 5.46%。

玫瑰痤疮好发于 Fitzpatrick I 型和 II 型中年人群，IV–VI 皮肤类型人群中则较少见，可能由于 IV–VI 型皮肤患者的临床表现较轻，诊断差距更大引起。

国内 2019 年一项 10 095 例长沙市社区居民调查结果显示， 该地区玫瑰痤疮患病率为 3.48%； 2020 年两所大学共 9 227 名大学生人群流行病学调查显示， 玫瑰痤疮患病率为 3.4%。

发病机制

遗传和环境因素共同促成了玫瑰痤疮的发展。导致早期玫瑰痤疮形成的机制仍不清楚。与其他慢性炎症性皮肤病一样，先天和适应性免疫反应，以及血管系统（血液和淋巴系统）和神经系统在玫瑰痤疮的发病中发挥作用。多态性和双胞胎的遗传学研究表明，玫瑰痤疮的遗传倾向非常明显。然而，这种易感性与玫瑰痤疮典型的分子级触发因子之间的联系仍不明确。

通常认为玫瑰痤疮可能是在一定遗传背景基础上，由多种因素诱导的以天然免疫和神经血管调节功能异常为主导的慢性炎症性疾病。

临床表现

玫瑰痤疮好发于面中部隆突部位， 如颧部、 颊部、 眉间、 颏部及鼻部等， 部分可累及眼和眼周， 少数可发于面部以外部位。

玫瑰痤疮的典型症状包括潮红或持续性红斑伴有毛发血管扩张，随后还会出现丘疹、脓疱和淋巴水肿。可能还会有水肿、皮肤干燥、面部斑斑以及眼睛受累。

诊断

国际上较为公认的诊断标准是美国国家玫瑰痤疮专家委员会提出的 2002 版和 2017 版标准，现以 2017 版为国际通用标准。

2017 版诊断标准提出，面中部可能周期性加重的持续性红斑及增生肥大改变为玫瑰痤疮的 2 个诊断性特征，符合 1 条及以上，就可以诊断玫瑰痤疮；阵发性潮红、丘疹和/或脓疱、毛细血管扩张和部分眼部表现（睑缘毛细血管扩张、睑缘炎、角膜炎、结膜炎和角膜巩膜炎等）为玫瑰痤疮的主要特征，2条及以上的主要特征可提示玫瑰痤疮诊断。

2020 年国内学者提出了分部位诊断标准的探讨，面颊部和鼻/口周部两个部位中只要 1 个满足诊断标准，即可诊断玫瑰痤疮。

2021版中国玫瑰痤疮诊断标准
部位	必要性表现	选择性表现
面颊部a	伴有阵发性潮红的、 可能周期性加重的持续性红斑	①阵发性潮红； ②毛细血管扩张； ③丘疹和脓疱； ④增生肥大改变；⑤眼部症状 （ 睑缘毛细血管扩张、 睑缘炎、 角膜炎、 结膜炎、 角膜巩膜炎 ）
口周/鼻部b	可能周期性加重的持续性红斑
注：a 面颊部满足必要性表现就可诊断玫瑰痤疮， 无论是否有选择性表现；b 口周/鼻部在满足必要性表现的基础上需合并至少1种选择性表现才可诊断玫瑰痤疮。 两个部位中只要 1 个满足诊断标准，即可诊断玫瑰痤疮，诊断过程中需要排除其他诱因引起的阵发性潮红或持续性红斑，包括外用药物 （如糖皮质激素类、 维 A 酸类等）、 系统药物 （如烟酸、异维 A 酸等）、 局部化学治疗或光电治疗、 月经期或围绝经期症状和系统疾病 （如类癌综合征、 系统性肥大细胞增生症、一些腺体的髓样癌等）

治疗

一般治疗

• 强烈建议防晒，一方面避免直射阳光，另一方面则佩戴帽子或太阳镜，同时涂抹防晒霜。

研究表明，紫外线照射可诱发玫瑰痤疮症状，可促进多种炎细胞因子的表达。

• 强烈建议避免导致血管扩张的食物（如酒精、辛辣食物、过热的食物或饮料）。

局部治疗

• 强烈建议根据玫瑰痤疮的表型特征、急性度和皮肤类型，为患者选择最合适的外用药物
• 对于治疗难治性和严重性玫瑰痤疮， 建议联合系统治疗

局部治疗通常治疗轻中度玫瑰痤疮，重症需联合系统治疗。

德国获批用于玫瑰痤疮的局部治疗药物有：0.75% 甲硝唑，15% 壬二酸凝胶，0.33% 溴莫尼定（Brimonidine）凝胶，1% 伊维菌素乳膏等。

溴莫尼定和羟甲唑啉

溴莫尼定（Brimonidine）是 α-2肾上腺素能受体激动剂，2013年获美国FDA批准用于治疗玫瑰痤疮。

羟甲唑啉（Oxymetazoline）也是 α-肾上腺素能受体激动剂，具有良好的外周血管收缩作用，从而减轻炎症所致的充血和水肿。

上述两种药物可用于玫瑰痤疮引起的红斑和血管扩张。

甲硝唑

具有杀灭毛囊蠕形螨及抗炎抗氧化的作用， 外用甲硝唑对丘疹、 脓疱有较好疗效， 对红斑也有一定治疗效果， 对血管扩张无效。

伊维菌素

伊维菌素是阿维菌素的半合成衍生物，自 1987 年以来被热带医学用作预防或治疗河盲症（Onchocercosis，盘尾丝虫病）或罗阿丝虫病（Loa loa Filariasis）等寄生虫病的患者。1994 年用于治疗疥疮。

伊维菌素治疗玫瑰痤疮的疗效很可能源于两种不同的成分。一方面，伊维菌素分子的大环内酯结构具有抗炎作用，另一方面，伊维菌素对非脊椎动物有强烈的神经毒性，因此可以杀灭寄生虫。同样，伊维菌素可以减少玫瑰痤疮中的螨虫，显著改善玫瑰痤疮的皮肤状况。

与含甲硝唑乳膏不同，伊维菌素乳膏每天只使用一次，对伴有丘疹和脓疱的严重炎症性玫瑰痤疮效果尤其显著。

壬二酸

能够减少 KLK5 和抗菌肽的表达以及抑制紫外线诱导的细胞因子释放， 改善玫瑰痤疮丘疹、 脓疱。国内暂无此药上市， 缺乏相关临床数据。

其他外用药物

克林霉素或红霉素：克林霉素常用剂型为乳膏或凝胶， 常用浓度为 0.3％和 1％； 红霉素为乳膏剂型， 常用浓度为 2%。两种药物均对丘疹、 脓疱有一定的疗效， 对红斑和毛细血管扩张效果欠佳， 每日1 ~ 2 次， 可用于丘疹、 脓疱的二线治疗。

阿达帕林：与 0.75%甲硝唑凝胶相比，0.1% 阿达帕林凝胶对炎症性病变效果更为明显，但在减少红斑方面表现较差。阿达帕林的起效可能比甲硝唑延迟较大。

钙调磷酸酶抑制剂：他克莫和吡美莫司有抗炎作用，因此可以用于治疗玫瑰痤疮。

过氧化苯甲酰：具有抗微生物作用而用于玫瑰痤疮治疗，但有红斑、 鳞屑及局部瘙痒等常见不良反应。由于玫瑰痤疮患者皮肤敏感性增加，该药仅用于鼻部或口周丘疹脓疱型患者，点涂于皮损处。

系统治疗

抗生素

系统性治疗应适用于严重或较轻但治疗难治的酒渣鼻。目前最常用的药物是四环素类药物，特别是多西环素和米诺环素。

如果四环素不耐受、治疗难治性酒渣鼻或妊娠等禁忌症的情况下，可以使用大环内酯类药物，如红霉素、克拉霉素和阿奇霉素。

甲硝唑也可用于治疗玫瑰痤疮。研究发现用甲硝唑 200 毫克口服一天两次，配合 1%氢化可的松软膏，在 14 名患者中有 10 名玫瑰痤疮的得到了改善。甲硝唑治疗期间，类似二硫仑的效应可能会引发酒精诱发的头痛。因此应避免饮酒。

异维A酸

有抗基质金属蛋白酶及抑制炎症细胞因子的作用， 可作为增生肥大型患者的首选系统治疗以及丘疹脓疱型患者在其他治疗效果不佳情况下的二线选择 。

常用 10 ~ 20 mg/d， 疗程一般 12-16 周。

不良反应： 可能会出现皮肤、 口唇干燥， 引起红斑、 阵发性潮红加重等， 须配合使用保湿润肤制剂及润唇膏等， 以减少皮肤干燥、 唇炎等不良反应。还要注意致畸以及对肝功能和血脂的影响。

异维 A 酸不可与四环素类药物同时使用。

β 肾上腺素能受体抑制剂

维地洛兼有 α1 受体阻滞和非选择性 β 受体阻滞作用， 可作用于心肌 β1⁃肾上腺素受体而减慢心率， 减缓患者的紧张情绪， 主要用于难治性阵发性潮红和持续性红斑明显的患者。

剂量为 3.125-6.25 mg 每日 1-3 次，疗程 6-28 个月。

物理治疗

物理治疗也是玫瑰痤疮的一种有效的治疗方案，具体可参阅皮肤激光治疗S2k指南部分。

via: Clanner-Engelshofen BM. S2k guideline: Rosacea. J Dtsch Dermatol Ges. 2022