女性下腹痛处理流程

女性下腹痛是盆腔炎的常见表现之一。盆腔炎是子宫、输卵管、卵巢或盆腔等上生殖道的感染。常由宫颈感染上行导致。盆腔炎在临床上较难判断,但作出早期诊断十分重要,因为这样可以降低不孕育、异位妊娠等并发症的危险性。

病因

  • 主要病因:淋球菌、沙眼衣原体、厌氧菌、需氧菌及兼性革兰阴性菌等。

  • 常为多种病原体的混合感染。

临床表现

症状
  • 腹部疼痛(最为常见,可常为双侧性)。

  • 深部性交痛;尿痛;后背痛。

  • 阴道脓性分泌物。

  • 阴道不规则、少量、异常出血。

  • 发热,有时恶心、呕吐。
体征
  • 附件或宫体压痛;

  • 宫颈举痛;

  • 一侧或双侧附件输卵管肿大;

  • 下腹部反跳痛。

实验室及相关辅助检查

有条件可行相关辅助检查,如血常规、血沉、C 反应蛋白;宫颈和阴道分泌物盐水湿片检查或革兰染色检查等。准确的病原学诊断十分困难,因此,治疗方案须对多种病原体都有效。

处理

病征处理

所有处于性活跃期的妇女若出现下腹痛,应认真询问病史,有无高危性行为史及既往性病史,仔细检查是否有盆腔炎体征。在体检时,应特别注意有无下腹部的肌卫、反跳痛、肿块及阴道出血等情况。

如果有这些情况提示病人可能有妊娠并发症、腹膜炎、输卵管卵巢脓肿或外科急症。应将病人立即转诊至有妇产科及外科手术条件的医疗机构。在处理下腹痛患者之前,必须确定所面临的不是外科或妇产科急症〔有条件可行β-人绒毛膜促性腺素(hCG)尿/血检测,以排除早孕、异位妊娠等〕。

在排除上述急腹症后,可按照盆腔炎进行处理。通常,对于盆腔炎病人,除下腹痛外,还有其他相关表现,如阴道分泌物异常、发热、宫颈举痛等。如果病人只是主诉有下腹痛,而无任何其他异常,可考虑为功能性疼痛,可密切随访而暂不予抗生素处理;如疼痛仍持续,应在 3 天后复诊检查。

盆腔炎的治疗要求同时治疗需氧菌如淋球菌、沙眼衣原体及厌氧菌感染。如下图。

女性下腹痛处理流程 


 

门诊治疗推荐方案

  • 头孢曲松 250mg,肌注,每日 1 次,共 10  ~14 d;或

  • 大观霉素 2g,肌注,每日 1 次,共 10~14 d;或

  • 其它第三代头孢菌素(如:头孢唑肟、头孢噻肟)肠道外给药。

  • 多西环素 100mg,口服,每日 2 次,共 14 d。或

  • 四环素 500mg,口服,每日 4 次,共 14 d,或

  • 红霉素 500mg,口服,每日 4 次,共 14 d。

  • 甲硝唑 500mg,口服,每日 2 次,共 14 d。


注:服用甲硝唑治疗者严禁饮酒。妊娠最初3个月内应避免使用甲硝唑。
急性盆腔炎患者出现下列情况时应考虑住院治疗
  • 无法排除外科急症时,如阑尾炎或异位妊娠;

  • 疑有盆腔脓肿;

  • 无法在门诊处理的严重疾病;

  • 孕妇;

  • 青少年;

  • 病人不方便在门诊治疗或不能耐受门诊治疗;

  • 门诊治疗无效。

盆腔炎住院推荐治疗方案

住院治疗推荐方案 A
  • 头孢替坦 2g,静脉注射,每 12 小时 1 次;或

  • 头孢西丁 2g,静脉注射,每 6 小时 1 次,

  • 多西环素 100mg,静脉注射或口服,每 12 小时 1 次。


注意:如果患者能够耐受,多西环素应尽可能口服。在患者情况允许的条件下,头孢替坦或头孢西丁的治疗不应短于 1 周。对治疗 72 小时内临床症状改善者,在治疗 1 周时酌情考虑停止肠道外治疗,并继之以口服多西环素治疗 100mg,每日 2 次,加甲硝唑 500mg,口服,每日 2 次,总疗程 14 d。
住院治疗推荐方案 B
  • 克林霉素 900mg,静脉注射,每 8 小时 1 次,


  • 庆大霉素负荷量(2mg/kg),静脉注射或肌注,随后给予维持量(1.5mg/kg),每 8 小时 1 次。
    也可每日 1 次给药。


注意:病人临床症状改善后 24 小时可停止肠道外治疗,继以口服治疗,即多西环素 100mg,口服,每日 2 次;或克林霉素 450mg,口服,每日 4 次,连续 14 d 为一疗程。
另外还要注意
  • 多西环素应缓慢静脉给药疼痛明显,当病人可以经口服药时,它与口服途径相比没有任何优越性。

  • 孕期或哺乳期妇女禁用四环素、多西环素。妊娠头 3 个月内应避免使用甲硝唑。

  • 使用庆大霉素需注意肾、耳毒性。

随访

盆腔炎门诊病人应在开始治疗 72 小时内进行随访(有发热症状患者在 24 小时内随访),若病情没有改善则收入院。病人应在 3 日内出现明显的临床好转(退热、腹部压痛减轻、子宫、附件和宫颈举痛减轻)。3 日内无好转的病人可能需入院治疗,进行其他诊断检查或外科会诊。

性伴处理

在盆腔炎患者出现症状前 2 个月内与其有性接触的男性伴应进行检查与治疗。

参考文献:性病临床诊疗指南;图片来源于性病临床诊疗指南

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