眼梅毒

梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的一种性传播疾病,早期较易治疗,但是晚期梅毒,尤其是神经梅毒和和心血管梅毒,危害大,治疗相对较困难。

20世纪梅毒病例急剧减少,但21世纪初以来,发达国家和发展中国家都报告了梅毒卷土重来的现象。梅毒眼部受累比较罕见,但过去的20年,眼梅毒已经成为眼部炎症的一个越来越常见的原因。

眼梅毒可以表现在眼睛的任何部位,但葡萄膜炎是最常见的表现。

眼梅毒如能及早诊断、及时治疗,视力预后良好。但不幸的是眼梅毒很容易被误诊或误用类固醇治疗,可能导致不可逆转的视力丧失。因此,眼梅毒的早期诊断对于避免不可逆转的视力损失至关重要。

误诊误治的原因在于大家对眼梅毒的重视程度不够,对其表现、诊断和治疗不熟悉,导致了眼梅毒误诊和延误治疗的较多。因此本文介绍一下眼梅毒。

1. 病因和危险因素

眼梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的一种炎症性眼部疾病。

梅毒通常通过性接触传播。一期和二期皮疹中含有大量梅毒螺旋体,传染性非常强。不使用安全套、吸毒、男男性行为者(MSM)是高危风险因素。

梅毒最初在感染皮肤或粘膜部位的出现硬下疳,腹股沟的淋巴结炎,血液传播至周身,甚至出现神经系统感染。梅毒可在人体中持续存在多年,在免疫豁免部位定位和/或采取一种代谢活性极低的潜伏形式。

2.人口学特点

已发表的文献有关眼梅毒人口学数据如表1。

1. 眼梅毒人口学特点

人口统计学

特点

性别

大多数眼梅毒患者为男性(占病例总数的58%100%

年龄

大多数眼梅毒患者为50多岁,少量患者为80多岁

种族

-大多数研究缺少种族数据;

-美国早期研究发现非洲裔美国人最易发生眼梅毒,最近的研究表明,白人易发生眼梅毒,其次是非洲裔美国人和西班牙裔美国人。

-欧洲:白种人易发

HIV感染

-男性中比女性更易同时感染HIV(占病例总数的85.7%100%);

-HIV阳性眼梅毒患者比HIV阴性者年轻;

2.1 性别


男性比在女性中更易患眼梅毒,眼梅毒男性占58%到90%以上不等。93.3%(美国388例疑似眼梅毒),75.6%(巴西127例眼梅毒)和91.7%(美国109例眼梅毒)为男性。有的文章甚至报道眼梅毒患者只有男性。

52个研究中只有4个研究发现女性多于男性。南非的研究中发现68名患者中有57%为女性。美国1993-1996年诊断的20名患者中发现60%为女性。马来西亚的10名眼梅毒患者,其中7人是女性。还有一项研究发现了第三性别(变性人),他们占美国77名眼梅毒患者中有7.8%。

2.2 年龄

眼梅毒患者年龄范围很广,30岁-90多岁患者均有,但平均诊断年龄是50岁。

一些研究发现发病时间更早,30-39岁最常见,平均诊断年龄为40岁。90年代末兴起的勃起功能障碍药物,延长了男性的性活动,因此也有研究发现眼梅毒年龄从60岁到80岁不等。

2.3 种族

20世纪80年代-90年代的数据发现非裔美国人眼梅毒人数最多。近十年美国的研究发现有所改变,白种人成为眼梅毒最多人群,其次是非裔美国人和西班牙裔美国人。

欧洲发现高加索人最多。澳大利亚发现56%的人来自澳大利亚以外的国家,36%的为澳大利亚人,8%的人来源不明。新加坡发现75%的受试者是中国人。日本发现所有的受试者都是日本人。中国的研究发现眼梅毒患者都是汉族人。

2.4 HIV感染

高达83%眼梅毒合并HIV感染。

CDC发表了一份关于美国眼梅毒诊断病例数量增加的声明:2014年和2015年两年时间里,美国20个州报道了200例眼梅毒。大多数男性与HIV的男性(MSM)发生性行为。另一份资料显示388名疑似眼梅毒患者,其中51%为HIV阳性,约1/3患者出现眼部症状时首次被诊断为HIV感染。

合并HIV感染者中男性占绝大多数,男性比例90%以上,甚至有报道称HIV阳性病例都是男性。

眼梅毒患者HIV阳性年轻,比HIV阴性者相差5到20岁不等。

3. 流行病学

眼梅毒发病率逐渐上升,但是确切增长很难确定。一方面是报道不足,另一方面是重视度不够。

血清学检测方法的改进和新的成像技术(如OCT)的发展,可以识别出以往临床上未被发现的患者。

美国诊断的35,000多例获得性梅毒中0.53%-0.65%的人有疑似眼梅毒,实际数据可能比这低。2013年-2016年加拿大诊断梅毒的3,678名患者中,有39人(1.1%)出现眼部表现。中国上海皮肤病医院的顾昕教授发现在上海8,310名梅毒患者2.6%(213例)患者眼部受累,0.6%的(50例)患者致盲。

2009年-2011年英国的眼梅毒年发病率约为0.3/100万,但是实际真实的数据可能更高。

1998年-2009年美国国家住院病人显示眼梅毒住院人数增加,但是真实发病率未知。

巴西诊所记录眼梅毒数量增加,2000年-2012年期间每年不到1例,2013年-2015年增加到每年8.33例。梅毒导致的葡萄膜炎比例也在增加。1980年所有葡萄膜炎病例中,眼梅毒占1.88%,2014年占6.08%。法国眼梅毒从2012年的1例(占所有葡萄膜炎病例的0.22%)上升到2015年的9例(占总数的2.5%)。美国984年-2014年每年1.7例,2013年-2017年增加到每年5例,,日本东京2001年-2007年每年1.86例,2011年-2017年增加到每年3.29例。

加拿大观察到1973年-2017年期间,眼部症状是早期神经梅毒的主要表现。在105名早期和晚期神经梅毒患者中,56.2%的患者有眼部表现。

4.眼梅毒临床表现

梅毒可以影响眼部所有结构,可出现在梅毒任何阶段,尤其是潜伏期梅毒后期和三期梅毒。大多数眼梅毒病例表现为葡萄膜炎。某些情况下,眼部症状可能是梅毒首发症状。

眼部症状有角膜基质炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎、视神经视网膜病变等,会出现不同临床表现,如眼睛发红、疼痛、视力下降、飞眼症、视力模型和畏光,具体取决于眼睛受累部位。美国的回顾研究显示,22%的患者有神经梅毒症状。

4.1.葡萄膜炎

非肉芽肿性或肉芽肿性虹膜睫状体炎,有时伴有虹膜结节,或发生玻璃体炎。

前葡萄膜炎和双眼受累为眼梅毒的主要表现,全葡萄膜炎是最常见的形式之一。累及后段葡萄炎时可发生神经视网膜炎、视网膜动脉和静脉阻塞、渗出性视网膜脱离。

不同文献报道差异较大。英国发现玻璃体炎是最常见的后段病变,中国发现玻璃体混浊和全视网膜炎是最常见的表现,其次是乳头炎和视网膜脉管炎。另外一项中国的研究发现全脉络膜视网膜炎是最常见的后部炎症类型。

1990年Gass等首次提出急性梅毒性后极部鳞样脉络膜视网膜炎(Acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis,ASPPC)这一概念。该病变是位于后极部的一个或多个黄色鳞样外层视网膜损伤,常常累及黄斑,也可累及视盘,眼底荧光血管造影表现为早期低荧光,晚期渗漏。

ASPPC的临床特征为:青壮年,急性双眼发病,视力显著下降,眼部体征轻。影像学特征为眼底像上位于后极部累及黄斑的,鳞片或弥漫型黄白色病灶,光学相干断层扫描上的椭圆体带不同程度的损伤,出现RPE结节、玻璃体细胞;自发荧光、FFA、ICGA在眼底像对应的病灶部位都有异常改变。有研究对病例的观察证实梅毒患者在眼部表现为双眼存在多样性和不对称性,也有学者观察该病有20%的患者为单眼发病,80%的患者双眼发病,其中60%以上的患者是双眼先后发病,发病间隔1周至5 个月不等。

ASPPC的荧光素眼底血管造影术(FFA)特征性表现为眼底片状灰白色或黄白色病灶,眼底荧光血管造影早期呈弱荧光,晚期病灶区域可见荧光素渗漏,可以作为二期梅毒的特征性表现。但应与其他类似表现的疾病相鉴别,鉴别要点为ASPPC缓解后眼底荧光血管造影可见视网膜色素上皮呈小豹纹样斑点改变。

ASPPC患者大多数患者为男性,对抗生素治疗反应良好。视网膜电图(ERG)和多焦视网膜电图(mfERG)显示最初视网膜功能严重受损,经适当治疗后6-8个月完全电生理恢复。mfERG的改善和视力的改善之间存在延迟。mfERG和视觉诱发电位(VEP)的电生理检查与视力和临床特征之间存在相关性。最初的mfERG都是高度异常的,表现视网膜外侧实质性功能障碍。治疗后,mfERG生理反应的恢复滞后于视力的恢复和6至9个月。

梅毒性后葡萄膜炎的另一个表现是出现与视网膜炎有关的乳黄色、小而浅的视网膜沉淀物,这些沉淀物在疾病期间可在视网膜上迁移。这种临床表现也被描述为梅毒性点状内视网膜炎,高度提示梅毒。这些沉淀物可能代表梅毒细菌和炎症细胞或肉芽肿的集合。

眼梅毒可模仿急性区域性隐匿性外层视网膜病变(AZOOR)。坏死性视网膜炎是梅毒性葡萄膜炎的另一种形式,可能会模仿急性视网膜坏死。梅毒的眼部病变也可能模拟其他炎症和非炎症情况,包括多发性一过性白点综合征(MEWDS),急性视网膜坏死,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,甚至是色素沉着性眼炎。

对于诊断不明的脉络膜视网膜炎患者应进行梅毒血清学检查,排除梅毒的可能性。

4.2.巩膜炎和表层巩膜炎

虽然眼梅毒是一种罕见的表现,但在巩膜炎和表层巩膜炎的鉴别诊断中应考虑梅毒。

结节性梅毒性巩膜炎可模仿眼部肿瘤的,使用苄星青霉素治疗3周后,结节消退。据报道HIV阳性男子患梅毒结节性巩膜炎,合并前葡萄膜炎、视网膜炎、闭塞性脉管炎和视盘水肿,用青霉素治疗成功。也有报道HIV阳性梅毒患者有严重弥漫性巩膜炎,并伴有突出的玻璃体炎和扇形出血性视网膜炎。另外报道HIV阳性患者出现类似的前结节性梅毒性巩膜炎,并伴有后部葡萄膜炎和视盘水肿,中枢神经系统受累。有报道发现两例结节性巩膜炎和两例巩膜炎是晚期梅毒的最初病变,没有其他系统感染的迹象。另一篇文章描述了一位HIV阴性的妇女,有难治性巩膜炎病史,血清学检查和脑脊液检查提示有梅毒。经过特异性抗微生物治疗后炎症消退。

4.3视神经炎

梅毒的视盘受累可能是单独发生的,也可能与其他后节症状有关。视盘的胶质瘤、视神经周炎、球前或球后视神经炎可以作为梅毒感染的唯一表现。,中枢神经系统在梅毒的任何阶段都会受到影响。颅神经麻痹和面神经麻痹是神经梅毒的严重表现。西班牙研究发现乳头炎是眼梅毒最常见的表现,其次是玻璃体炎。荟萃分析发现乳头炎也是最常见表现。

4.4.其他眼部表现

除了葡萄膜炎还有其他非典型表现。

眼睑或结膜上原发性下疳,梅毒性结膜炎,溃疡性眼睑炎,睑炎,以及眼睑和眼外肌、泪腺和睫状体炎也有相应的报道。

4.5.合并HIV感染

眼梅毒患者的HIV感染率很高,合并HIV感染者往往炎症反应更广泛更严重。HIV阳性者全葡萄膜炎发生率高于HIV阴性者。HIV阳性相关与后段受累有相关性,而前段和中段葡萄膜炎的发生率较低。巴西和西班牙研究发现HIV阳性者发生后葡萄膜炎和全葡萄膜炎几率更高。但HIV感染对双侧受累比例、初始视力、患眼的最终视力等结果没有影响。男性及年轻患者合并HIV感染率更高。

合并HIV感染者更易发生视神经受累,包括视神经炎、萎缩和视盘肿胀。合并HIV感染与梅毒性视网膜炎之间有密切联系。合并HIV感染者最常见视网膜炎和脉络膜视网膜炎。坏死性视网膜炎(35%)和后部板层膜炎(30%)也与HIV感染有关。

4.6 并发症

眼梅毒并发症可能导致严重的视力损失和长期视力损害。眼梅毒常见的并发症有后粘连、高眼压、青光眼、视神经损伤、视网膜前膜、视网膜脱离、囊样斑水肿、脉络膜新生血管和视网膜血管闭塞。

回顾性研究发现白内障是眼前段最常见并发症,黃斑前膜、视网膜脱离、视神经受累也很常见。

5. 辅助检查

眼梅毒的诊断依赖于眼部和全身的检查。影像学检查可以确定眼部炎症的程度和范围,发现并发症,进行鉴别诊断。血清学检查可以确定是否现症感染及影响器官,并可以进行随访。

5.1.眼睛检查

5.1.1. 眼底检查和眼底自发光

眼底检查有助于记录和跟踪视网膜、脉络膜和视乳头变化。自体荧光成像可更好地评估治疗前后的视网膜色素上皮变化。

5.1.2.光学相干断层扫描


光学相干断层扫描(OCT)技术,特别是谱域相干光断层成像(SD-OCT)可以观察到玻璃体视网膜界面、视网膜和脉络膜水平的炎症变化。

5.1.3.荧光素血管造影

荧光素血管造影(FA)有助于评估黄斑和视盘的炎症性受累。视网膜血管受累表现为血管染色、渗漏、闭塞,甚至毛细血管不灌注。

5.1.4 其他表现

吲哚菁绿血管造影可用于评估脉络膜,在脉络膜炎性浸润的区域经常显示低花青素,并伴有不同的晚期渗漏。青霉素治疗后,这种症状迅速改善,通常伴随着脉络膜灌注的重建。

超声检查适用于明显的间质混浊的情况,特别是怀疑视网膜脱离。

眼电生理学,特别是视网膜电图和视网膜诱发电位,已用于评估和监测梅毒后葡萄膜炎患者的视网膜和视神经功能障碍。与视力和眼底变化的快速临床改善相比,治疗后视网膜和视神经功能的改善可能会延迟几个月。

5.2 系统性检查

5.2.1 血清学检查

血清学检查至关重要,通常分为非梅毒螺旋体试验和梅毒螺旋体试验。

具体可以参阅:梅毒的实验室检查

非梅毒螺旋体试验有VDRL(性病研究实验室试验)和RPR(快速血浆反应素环状卡片试验)。通常在硬下疳出现1-4周后呈阳性,其滴度随着梅毒螺旋体的血液传播急剧上升。症状控制后滴度逐渐下降至转阴。如果滴度很高,可能出现假阴性结果,即前带现象,检测时需稀释血清。

VDRL和RPR可监测治疗反应,如果治疗后滴度未降4倍,说明治疗失败或复发。VDRL检测也可检测脑脊液样本。

梅毒螺旋体试验有FTA-ABS(梅毒螺旋体荧光抗体吸收试验)和酶免疫凝集试验(MHA-TP、TPPA、TPHA、Pa-GIA)或化学发光试验。

梅毒螺旋体试验一期梅毒可能阴性,但二期梅毒开始均阳性,并且持续终生。因此梅毒螺旋体试验不能检测治疗效果和随访。

梅毒诊断需结合非梅毒螺旋体试验和梅毒螺旋体试验结果。

传统的方法是利用非梅毒螺旋体试验(VDRL或RPR)进行筛查,阳性样本由梅毒螺旋体试验确认,这样可以避免了对治疗过梅毒病例进行检测。由于梅毒检测试验的自动化系统的可用性和成本的降低,许多临床实验室越来越多地使用反向检测,最初用梅毒螺旋体(通常是酶免疫或化学发光)试验筛查病人,阳性结果再用非梅毒螺旋体检测(VDRL和RPR)进行确认和澄清。如果梅毒螺旋体试验阳性,而非梅毒螺旋体试验阴性,建议复查梅毒螺旋体试验进行确认。尽管这种方法敏感性很高,但是这种方法增加检测次数,在梅毒发病率较高人群,如HIV感染者,可能并非有效。

同时建议对梅毒患者进行HIV检测。

5.2.2.脑脊液检测

脑脊液(CSF)可用于评估眼梅毒和中枢神经系统受累情况。梅毒患者如果出现神经临床症状,如大脑神经功能障碍、听觉改变、急性/慢性精神状态不佳、振动感丧失、脑膜炎或中风等症状建议进行脑脊液检查。

CSF-VDRL具有高度特异性,但其敏感性相对较低,应结合CSF细胞学和生化结果。白细胞增多、CSF蛋白增高或CSF葡萄糖下降均提示神经梅毒。如果CSF有血液污染情况,应十分慎重看待脑脊洲检查结果。另外出现HIV感染也要谨慎,因为其脑脊液变化可能与HIV合并感染有关。神经梅毒治疗6个月后需要复查脑脊液。

5.2.3 其他检查

一期和早期二期梅毒患者皮损中含有大量螺旋体。可使用暗视野显微镜观察到。另外免疫染色和Warthin-Starry染色可用于粘膜病变,但对眼梅毒的作用有限。

聚合酶链式反应(PCR)可以扩增和检测CSF中梅毒螺旋体DNA。虽然阳性结果可能表明有中枢神经系统的感染,但不一定是活动性感染。最近才成功利用在人工培养基培养梅毒螺旋体,主要是为了研究目的,也通过接种实验动物,如兔子。这些检测不会取代血清学,但有助于确认疑似病例。

6.鉴别诊断

6.1 眼结核

眼梅毒需鉴别结核病(TB)。结核可累及眼部任何组织,通常伴有肉芽肿性炎症。葡萄膜炎患者需检测结核,特别是患者来自流行地区或有阳性接触史。

眼结核病的诊断要考虑到是否有全身表现、与受感染者的密切接触史、胸部放射学检查和结核菌素皮肤试验。

6.2 其他感染

6.2.1. 弓形虫病

弓形虫病是世界范围内后葡萄膜炎的主要病因之一。活动期最常见的症状是单侧、局灶性渗出性视网膜脉络膜炎,周围有或没有色素沉着性疤痕,以及「雾中头灯」样玻璃体混浊。大多数患者是通过摄入卵囊污染的食物或水,但出有先天性感染可能。

眼部弓形虫病通常在初次感染后数月或数年内出现。老年人和免疫力低下的人君,眼部弓形虫病可能更严重,会出现双侧或多灶性活动病变。

诊断结合典型视网膜病变和血清学检测,血清学检测主要用于排除诊断。非典型病例可通过PCR分析房水或玻璃体液检测寄生虫DNA。

治疗需要抗生素治疗,通常与口服皮质类固醇联合使用。

6.2.2.巨细胞病毒性视网膜炎


巨细胞病毒(CMV)是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者后葡萄膜炎的一个常见原因。眼部症状有视网膜出血有关的视网膜坏死,伴或不伴玻璃体炎。CMV视网膜炎患者CD4细胞数一般低于50个/ul。该病预后不良,与孔源性视网膜脱离高度相关。

治疗静脉注射更昔洛韦和/或口服伐昔洛韦,控制症状后需维持治疗,也可使用抗逆转录病毒治疗。

6.2.3.疱疹性视网膜炎

疱疹性视网膜炎是不常见但破坏性大。快速进展常导致失明。急性视网膜坏死是一种特殊的后葡萄膜炎,由水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒1型和2型引起。如果出现单侧周边视网膜坏死、闭塞性血管病变、玻璃体炎和前房反应,应怀疑此诊断。

虽然玻璃体前房中检测出病毒DNA可以确诊,但由于该病进展迅速,因此无需等待检查结果就可以经验性治疗。治疗包括全身抗病毒治疗(静脉注射阿昔洛韦或口服伐昔洛韦)。部分专家建议预防性激光和早期玻璃体切除术防止视网膜脱离,但缺乏有益的证据。进行性外视网膜发生在免疫力差的个体,预后很差。

6.2.4.其他传染病

根据当地流行病学,在眼梅毒的鉴别诊断中可考虑其他传染病,如虫媒病毒感染(例如寨卡病毒、登革热、基孔肯雅热)、弥漫性单侧亚急性神经视网膜炎(DUSN)、莱姆病和巴尔通体病。

6.3. 非感染性炎症性疾病

结节病是一种非感染性的全身性炎症疾病,可引起任何类型的眼部炎症,尤其是肉芽肿性葡萄膜炎。眼部结节病的诊断是基于国际眼科结节病研究小组制定的标准,该标准最近一次更新是在2019年。可能需要长期的免疫调节治疗。

Vogt-Koyanagi-Harada综合征是一种免疫介导的肉芽肿性多系统疾病,典型表现为双侧浆液性视网膜脱离,伴有神经和/或听觉异常。该病有以下特点:无穿透性眼外伤史,没有任何其他类似疾病的迹象,双侧眼部表现,神经/听觉特征,以及皮肤异常。

白塞氏病(BD)是一种全身性的炎症性疾病,眼睛常受累。BD的国际标准包括6个诊断特征:眼部病变(前葡萄膜炎、后葡萄膜炎或视网膜血管炎)、生殖器疱疹、口腔疱疹(这三项每项2分)、皮肤病变、神经系统表现和血管表现(后两项每项1分)。得分为4分或以上的人被视为患有BD。

6.4. 伪装综合征

伪装综合征(Masquerade syndromes)一词最初出现在1967,指类似于慢性结膜炎的结膜恶性肿瘤。现在伪装综合征指模仿葡萄膜炎的非炎症性疾病。所有葡萄膜炎患者中,大约有5%实际上是伪装综合征。因此,如何「见微知著」「顺藤摸瓜」,鉴别是葡萄膜炎还是其他疾病引起的伪装综合征,考验着眼科医师的理论水平和实践经验。

诊断是通过仔细的眼科检查,结合辅助检查和多学科评估做出的。

7. 眼梅毒的发病机制

关于眼梅毒的细胞和分子发病机制尚未清楚,相关的研究也较少。一方面是梅毒螺旋体体外极难培养,另一方面螺旋体表面缺少表面分子的特征。另外,20世纪该病的全球发病率下降,再加上艾滋病的流行,很可能降低了科学界对这种感染的发病机制的研究兴趣。

现在有几种梅毒的实验模型如通过不同途径(包括皮下、睾丸内和血管内)接种不同品种的兔,或非人灵长类动物猫头鹰猴、松鼠猴和狨猴。在动物模型中观察到眼部炎症,如角膜炎、前葡萄膜炎、后葡萄膜炎伴视网膜血管炎和视神经萎缩,并且从眼睛中分离出梅毒螺旋体。此外,可通过将梅毒螺旋体直接接种到动物角膜、前房、玻璃体腔和视神经中模拟眼梅毒。

梅毒螺旋体通过粘膜或皮肤操作进入身体,在局部繁殖,随后通过淋巴管或血流传播到远端组织。

梅毒螺旋体与兔主动脉内皮细胞和人脐静脉内皮细胞的单层结合并移动。电镜成像表明,在细胞间连接处有优先迁移。这种移动需要梅毒螺旋体上的粘附素和宿主血管内皮上的配体之间相互作用,从而抵消血流的剪切应力。梅毒螺旋体粘附素,Tp0751或pallilysin,与层粘连蛋白、纤维蛋白原、纤连蛋白和胶原蛋白结合。眼内皮细胞表达的细胞间粘附分子1(ICAM-1)也可以介导结合。

视网膜血管炎是梅毒后葡萄膜炎的一种特殊表现。视网膜血管炎的特点是血管内皮的激活,白细胞粘附分子、细胞因子和其他炎症蛋白的表达,以及连接蛋白发生变化。这些变化促进白细胞的粘附和迁移,并促进蛋白质外渗。虽然没有关于梅毒螺旋体和视网膜内皮细胞之间相互作用的研究,但对人类脐带静脉内皮细胞进行的几项研究可能与眼睛类似。内皮细胞暴露于螺旋体(或纯化的膜脂蛋白)会导致激活,表现为促凝血活性和ICAM-1的表达增加。这种活化的内皮促进人淋巴细胞和单核细胞的黏附。这种激活与螺旋体蛋白Tp0965有关,Tp0965可诱导ICAM-1、E-选择素和CCL2,促进单核细胞的粘附,内皮单层通透性的增加。

100多年来,人们已经认识到梅毒螺旋体毒力的变异,但最近才在分子水平上进行了研究。虽然这种研究的主要价值在于流行病学追踪,但分子分型也确定了与神经梅毒甚至是眼梅毒特别相关的菌株。美国研究发现感染14 d/f毒株的神经梅毒患者明显更多。

8. 治疗

8.1 抗生素

8.1.1 青霉素

青霉素是β-内酰胺类抗生素,通过抑制细菌细胞壁中的肽聚糖交联,从而抑制细胞壁合成。

原发性、继发性和早期潜伏性梅毒,CDC指南推荐苄星青霉素G 240万单位(MU)肌肉注射治疗1次。无神经梅毒证据的晚期潜伏期和三期梅毒,苄星青霉素G 240万单位肌肉注射治疗,每周1次,连续3次。梅毒性葡萄膜炎等同于神经梅毒,因此,即使没有CSF异常,也应根据神经梅毒的建议治疗。

神经梅毒目前推荐治疗方案的水性剂青霉素G,每4小时静脉注射一次300至400万单位,总剂量每天1800至2400万单位,连续10至14天。或者普鲁卡因青霉素G 240万单位肌注每日一次,联合丙磺舒500毫克每日四次口服,持续10至14天。每6个月复查一次CSF。

具体可以参阅:梅毒的治疗进展

8.1.2 其它抗生素

有报道可使用其他抗生素治疗眼梅毒,如阿莫西林、阿奇霉素、强力霉素和头孢曲松等,但缺乏有效的证据。

8.1.2.1.头孢曲松


20世纪80年代末曾作为青霉素的替代品,甚至用于治疗神经梅毒。据报道使用头孢曲松每天1-2克,连续14天,成功治疗了眼梅毒。

一名青霉素过敏者成功使用2.25 mg/0.1 ml玻璃体腔内注射头孢他啶。治疗后1天内视网膜炎有所改善。同时静脉注射头孢曲松,每天2克,持续3天。同时进行青霉素脱敏治疗,随后通过连续注射青霉素G 240万单位,持续14天。

8.1.2.2. 多西环素

多西环素是一种四环素衍生物,也有抗梅毒螺旋体的活性。多西环素每天口服200毫克对早期和晚期梅毒有效。1979报道成年人初发梅毒的有效率为100%,早期梅毒为90%,晚期梅毒为68%,先天性梅毒为90%。

对5名潜伏梅毒或神经梅毒患者口服脑脊液多西环素浓度进行检测。发现血清中的药物水平为3.6至8.6 mg/L(平均5.8 mg/L),而脑脊液中的多西环素水平为1.3 mg/L(0.8–2.0 mg/L)。脑脊液渗透率为11%至56%,平均为26%。

梅毒性葡萄膜炎患者多西环素渗入需口服28天。

8.2.皮质类固醇

眼梅毒可辅助性局部和全身皮质类固醇。全身皮质类固醇可作为梅毒相关的后葡萄膜炎、玻璃体炎、巩膜炎和视神经炎的辅助治疗手段,可减少眼内炎症。

吉海反应通常发生在治疗开始后的头24小时内,是由于螺旋体大量破坏释放抗原引起的一种超敏反应。可出现发烧、肌痛、头痛和不适。吉海反应可能伴随梅毒眼部表现的严重程度增加,但吉海反应不是停止治疗的指征。可使用皮质类固醇激素预防吉海反应。然而有使用激素与治疗失败显著相关的报道。据报道2名患者静脉注射曲安奈德后出现ASPPC。

8.3.治愈的定义

治疗后3个月或3个月以上非梅毒螺旋体抗体滴度需降低4倍(例如,从1:256降至1:64)表明有治疗有效。如果未降低4倍,需随访,并排除HIV感染和神经梅毒,甚至需要复治。苄星青霉素G 240万单位,每周一次,持续3周。

抗体滴度降低的同时,应该可看到眼内炎症的改善。

9. 预后

如果及时治疗,眼梅毒的预后是良好。97%的患者治疗后有明确的改善和/或达到正常的视力,92%的患者随访发现视力优于20/40。治疗后1个月和6个月有统计学意义的视觉改善。4-8周约有40%的眼睛视力为20/50或更差。随访9个月后,有33.3%的人出现视力障碍和失明(视力为20/50或更差)。观察中位数14个月后,62%的患眼视力得到改善,28%的患眼视力保持稳定,10%的患眼视力恶化。

预后不良与某些因素与有关。HIV阳性、治疗不及时者视力预后较差。

中国、巴西和英国的研究发现既往系统使用皮质类固醇、病史长、VDRL滴度更高以及初始最佳矫正视力较差预后不良。荷兰的研究发现治疗时视力较低或治疗延迟超过12周与6个月时视力较差之间存在显著关联。视神经和视网膜的结构损伤可导致永久性视力丧失。20在一项针对26名眼梅毒患者的研究中,青霉素和头孢曲松治疗组的视力结果无统计学差异。荟萃分析显示单独使用抗菌药物治疗眼梅毒的成功率为0.91,而使用抗菌药物联合皮质类固醇治疗的成功度为0.95。

10. 小结

梅毒仍然是一个全球性的医学问题,许多低收入国家的感染率相对较高,而高收入国家的发病率自21世纪初以来一直在稳步上升。

眼梅毒出现在梅毒感染的任何阶段,葡萄膜炎是最常见的表现,后葡萄膜炎或全葡萄膜炎占大多数。

眼梅毒有一些独特的临床综合征(即点状内视网膜炎和急性后板状脉络膜视网膜炎)。眼梅毒有一定的并发症。

CDC认为眼梅毒是神经梅毒的一种形式,因此建议对脑脊液进行检查并延长青霉素疗程。

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参考文献:
Furtado JM. Ocular syphilis. Surv Ophthalmol. 2022
Sun CB. Clinical and Laboratory Characteristics of Ocular Syphilis: 6-Years Case Series Study From an Eye Center in East-China. Front Immunol 2022
Gu X. The importance of proper and prompt treatment of ocular syphilis: a lesson from permanent vision loss in 52 eyes. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 

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